Direktno prekrivanje pulpe pomoću Biodentina™

Potpuna restauracija u jednom tretmanu

Rezime

Bodentin™ je nedavno predstavljen na tržištu stomatološke opreme kao supstitut za dentin. Ovaj novi bioaktivni kalci-jum-silikatni cement ima pozitivan uticaj na vitalne c´elije pulpe i podstiče stvaranje tercijarnog dentina. Zbog toga se može koristiti za direktno prekrivanje pulpe nakon izloženosti iste. Informacije koje je prvobitno objavio proizvođač Biodentina™, sadrže preporuku da se sačeka do narednog odlaska na tretman pre nego što se konačna kompozitna restauracija veže za Biodentine™ supstituent baze ili dentina. Poslednje istraživanje je pokazalo da se potpuna restau-racija može obaviti u jednoj istoj sesiji, čime se poboljšava klinička upotreba Biodentina™. Ovo je ilustrovano u studi-ji slučaja, objavljenom u Quintessenz-u, u Nemačkoj 2011. godine, gde je prikazano jednogodišnje uspešno kliničko prac´enje restauriranog zuba.

U ovom slučaju pulpa zuba 14 (jatrogena izloženost prilikom ekskavacije karijesa) 43-godišnjeg pacijenta je direktno za-tvorena Biodentinom™. Cement je korišc´en kao osnova za zamenu sloja dentina, a kompozitna restauracija je postavl-jena da zameni sloj enamela. Na pregledu posle šest meseci, zub je imao klinički normalan izgled i testiran pozitivno na osetljivost, a negativan na perkusije. Dentalni film sadržao je apikalnu regiju bez ikakvih patoloških nalaza. Zbog svojih poboljšanih svojstava materijala, Biodentine™ je zanimljiva alternativa konvencionalnim materijalima na bazi kalcijum-hidroksida. Nudi prednosti za direktno prekrivanje pulpe i, u pravilno odabranim slučajevima, može doprineti dugoročnom održavanju vitalnosti zuba.

Uvod

U kontaktu sa vitalnim tkivom pulpe kalcijum-hidroksid doprinosi stvaranju reparativnog dentina, posebne varijante tercijarnog dentina, pri čemu se izloženost zatvara novoformiranim tvrdim tkivom. Ovo je dokumentovano osnovnim istraživanjima i kliničkim studijama sa prijavljenim stopama uspeha vec´im od 80% za procedure direktnog prekrivanja pulpe kod ljudi (Baume i Holz 1981, Hørsted i sar. 1985, Duda i Dammaschke 2008, Duda i Dammaschke 2009). Pokaza-no je da kalcijum-hidroksid podstiče diferencijaciju odontoblasta ili c´elija sličnih odontoblastima, koje c´e formirati most tvrdog tkiva u pulpi, tj. kalcijum-hidroksid aktivno doprinosi formiranju novog tvrdog tkiva indukcijom i povec´anjem regulacije diferencijacije c´elije nalik na odontoblast (Schröder 1972). Dalje, nisko koncentrovani kalcijum-hidroksid indukuje proliferaciju fibroblasta pulpe (Torneck i saradnici 1983).

Međutim, kalcijum-hidroksid ima određene nedostatke koji dovode u pitanje njegovo dalje korišc´enje. To jedinjenje pokazuje slabu vezu sa dentinom, mehaničku nestabilnost i kontinuiranu resorpciju nakon umetanja (Barnes i Kidd 1979, Cox i sar. 1996, Goracci i Mori 1996). Kao rezultat toga, kalcijum-hidroksid ne sprečava mikro-curenja tokom dužeg perioda čak i kada je uparen sa pečaćenom fisurom. Poroznosti novo-formiranog tvrdog tkiva poznate kao oštećenja tunela mogu delovati kao portali za ulazak patogenih mikroorganizama. Oni mogu izazvati sekundarnu inflamaciju pulpnog tkiva i smatra se da su odgovorni za neuspešno održavanje vitalnosti zuba i distrofičnu kalcifikaciju. Pored toga, visoki pH (12.5) suspenzija kalcijum-hidroksida izaziva likvornu nekrozu na površini pulpnog tkiva (Barns i Kidd 1979, Cox i sar. 1996, Duda i Dammaschke 2008). Tako su korišćeni inovativni materijali kao agensi za prekrivanje pulpe i uključuju hidrofilne smole, glas-jonomer cemente modifikovane smolom, ozonsku tehnologiju, lasere, smole kombinovane sa bioaktivnim agensima i mineralnim trioksidnim agregatom (MTA).

Nedavno je na stomatološko tržište lansiran novi bioaktivni kalcijum silikatni cement, Biodentine™ (Septodont, St. Maurdes-Fossés, Francuska), označen kao supstitut dentina. Biodentine™ se sastoji od praška u kapsuli i tečnosti u pipeti. Prah se sastoji iz trikalcijum i dikalcijum silikata, glavne komponente Portland cementa i MTA-a, kao i kalcijum karbonata. Cirkonijum dioksid služi kao kontrastno sredstvo. Tečnost se sastoji od kalcijum-hlorida u vodenom rastvoru sa dodatkom modifikovanog polikarboksilata. Prah se meša sa tečnošću u kapsuli u trituratoru tokom 30 sekundi. Jednom kada se pomeša, Biodentine™ se postavlja za oko 12 do 15 minuta. Tokom postavljanja cementa stvara se kalcijum-hidroksid. Konzistencija Biodentina™ podseća na konzistenciju fosfatnog cementa. U poređenju sa MTA cementima, Biodentine™ se može koristiti za tretiranje perforacija korena ili dna pulpe, unutrašnje i eksterne resorpcije, apeksifikacije, retrogradne obturacije korenskog kanala, direktna i indirektna prekrivanja pulpe i pulpotomije, ali i za privremeno zatvaranje šupljina, i ispune cervikalnog dela zuba (Laurent i sar. 2008, Dammaschke 2011).

U poređenju sa drugim materijalima (npr. mineralnim trioksidnim agregatom), Biodentinom™ se rukuje lako i treba mu manje vremena za postavljanje. Za razliku od drugih proizvoda na bazi cementa Portland, dovoljno je stabilan da se može istovremeno koristiti za zaštitu pulpe, kao supstitut baze / dentina kao i privremene ispune (Pradelle-Plasse i dr. 2009). Do sada, proizvođač je preporučio da se u prvoj fazi čitava šupljina potpuno ispuni Biodentinom™, a da se prilikom sledeće posete stomatologu, nakon 48h do 6 meseci, pre konačne restauracije, smanji na supstitutni bazni/ dentin nivo. Ovo je preporučeno jer nije dokazano kako se dentinski adhezivi i / ili kompoziti lepe na površinu sveže izmešanog Biodentina™. Ipak, najnovija istraživanja pokazala su da je prijanjanje dentinskog adheziva na površinu sveže izmešanog Biodentina™ veće od adhezije Biodentina™ na dentin (neobjavljeni podaci). Takođe je pokazano da je mehaničko ponašanje rane restauracije Biodentinom™ / Kompozitom slično GIC / kompozitnoj restauraciji (neobjavljeni podaci).

Zbog toga su i mehaničko ponašanje i adhezija dovoljni za ispunu šupljine kompozitom, direktno 12 min do 15 min nakon Biodentina™, u toku jednog istog tretmana. Dakle, ovaj slučaj ilustruje upotrebu Biodentina™ za direktno prekrivanje pulpe tokom jedne tretmanske sesije.

Izveštaj slučaja

Pacijent starosti 43 godine, muškog pola, došao je na rutinski pregled. Dijagnostička procena i radiografski snimak pokazali su znakove aproksimalne kariozne lezije distalno na zubu 14 (slike 1 i 2). Pacijent je obavešten o potrebi lečenja karioznih lezija. Zub je testiran pozitivno na osetljivost na CO2 čestice snega i negativan na perkusiju. Nakon detaljnih informacija o pacijentu, ubrizgan je anestetik (Septanest, 1 ml; Septodont, St. Maur-des-Fossés, Francuska) za terminalnu anesteziju i postavljena je zubna brana (Sl. 3). Nakon pripreme šupljine (Sl. 4), kariozni dentin je u potpunosti ekskaviran. Pri ovom procesu šupljina pulpe je otvorena jatrogeno (Sl. 5). Klinički je pulpno tkivo bilo vitalno bez većih krvarenja, tako da je odlučeno o održavanju vitalnosti zuba direktnim prekrivanjem pulpe. Toalete šupljine sa NaOCl (2.5%) su odrađene zbog hemostaze, čišćenja i dezinfekciju šupljine. Biodentine™ (Septodont, St. Maur-des- Fossés, Francuska) izabran je za direktno prekrivanje pulpe. Izmešan po preporuci proizvođača, Biodentine™ je nanesen na izloženo tkivo pulpe za direktno prekrivanje i kao (sub)baza za zamenu sloja dentina (Sl. 6). Nakon mešanja, Biodentinu™ je potrebno 12 minuta da se postavi pre nego što se tretman može nastaviti. Za to vreme izgled površine Biodentina™ se promenio od sjajne (Sl. 6) u mat (Sl. 7). Zatim su primenjeni matrična traka (Composi-Tight 3D; Garrison, Spring Lake, MI, SAD), kao i klinovi (slika 8), a cela šupljina (uključujući i površinu Biodentina™) tretirana je samojetkajućim adhezivom (Optibond XTR; Kerr, Orange, CA, SAD). Konačno, šupljina je ispunjena kompozitnim materijalom (Grandio; VOCO, Cuxhaven, Nemačka) (slike 9 i 10). Prilikom sledećeg pregleda, 6 meseci nakon direktnog prekrivanja pulpe, zub 14 je imao klinički normalan izgled (slika 11), i ponovo testiran pozitivno na osetljivost, a negativno na perkusiju. Stomatološki film nije prikazivao nikakav patološki nalaz (Sl. 12). Pacijent nije prijavio nelagodnosti na zubu 14 u bilo kom trenutku nakon prekrivanja pulpe, npr. nakon kontakta sa hladnom hranom, pićima i vazduhom ili druge subjektivne simptome.

Diskusija

Primarni cilj materijala za prekrivanje pulpe je da indukuje specifično stvaranje tvrdog tkiva pomoc´u c´elija pulpe koje zatvaraju mesto izloženosti i konačno doprinose stalnoj vitalnosti pulpe (Schröder 1985). Klinički je pokazano da je Biodentine™ u stanju da održi vitalnost pulpe i nakon direktnog prekrivanja pulpe (Dammaschke 2011). Poznato je da kalcijum-silikatni cementi imaju sposobnost oslobađanja kalcijumskih i hidroksilnih jona i formiranja kristala hidrok-siapatita na površini nakon kontakta sa tečnostima koje sadrže fosfat, kao što je telesna tečnost (Gandolfi i sar. 2010, Borges i sar. 2011). Može se pretpostaviti da Biodentine™ ima iste efekte kao kalcijum-hidroksid, zbog oslobađanja kalcijumovih i hidroksilnih jona, kada je u kontaktu sa vodom ili tkivnim tečnostima. Dakle, Biodentine™ je biokom-patibilan, tj. ne oštec´uje pulpne c´elije in vitro ili in vivo, i stimuliše stvaranje tercijarnog dentina. Histološki gledano, stvaranje tvrdog tkiva je primec´eno nakon indirektnog i direktnog prekrivanja Biodentinom™ (Laurent i dr. 2008, Laurent i dr, 2009, Boukpessi i dr. 2009). Ovaj materijal koji se koristi za prekrivanje pulpe ima prednosti u odnosu na kalci-jum-hidroksid: mehanički je jači, manje rastvorljiv i omoguc´ava čvršc´e pečac´enje (Pradelle-Plasse i dr. 2009). To znači da se ovim materijalom, izbegavaju tri glavna nedostatka kalcijum-hidroksida, a to su resorpcija materijala, mehanička nestabilnost i rezultirajuc´i neuspeh u sprečavanju mikro-curenja. Za razliku od prve preporuke proizvođača prilikom lansiranja Biodentina™, u ovom izveštaju slučaja, Biodentine™ se je koristio za direktno prekrivanje pulpe, i zamena sloja dentina i enamela kompozitnom ispunom izvršena je tokom istog tretmana. Ovaj tretman ima nekoliko prednosti: za uspešno direktno prekrivanje pulpe važno je pečac´enje šupljine protiv bakterijske invazije u jednofaznom postupku (Duda i Dammaschke 2009, Dammaschke i dr. 2010). Iako postoje obimni dokazi da su kompozitni ispuni nepropusni, za Biodentine™ je za sada dostupno malo relevantnih podataka na tu temu. Još jedan argument protiv dvofaznog postup-ka je neizvesna kooperativnost pacijenata: hoc´e li se ili nec´e pojaviti pacijent na sledec´i pregled (Dammaschke 2010)? Dodajte na sve to da neizbežna ponovna priprema šupljine tokom drugog pregleda izlaže pulpno tkivo, vec´ oštec´eno prethodnim direktnim prekrivanjem, još vec´em stresu. Ovo se može izbec´i jednofaznom procedurom. Kada se odlučite za ovaj pristup gde se ceo tretman obavlja u jednom pregledu važno je sačekati da se Biodentine™ postavi (otprilike 12 do 15 minuta nakon mešanja) pre nego što nastavite sa restorativnim tretmanom. Izgled površine Biodentina™ menjac´e se od sjajne do matirane. Nadalje, važno je ne samo naneti Biodentine™ na područje perforacije pulpe, vec´ i zameniti ceo nedostajuc´i volumen dentina u šupljini. Tokom vremena postavljanja, cement ne treba pripremati rotirajuc´im instrumentima i ne sme doc´i u kontakt sa vodom. Trebalo bi da se nanese u šupljinu cementnim nabijačem laganim pritiskom. Ekscesivni pritisak ili preterano skraćivanje i poliranje mogu da poremete kristalnu strukturu Biodentina™, što rezultira gubitkom čvrstoće materijala. Zbog toga, upotreba samojetkajućeg adheziva može biti povoljna da se izbegne jetkanje fosfornom kiselinom i ispiranje vodom površine Biodentina™. Podrazumeva se da je vreme praćenja od šest meseci prekratko za procenu dugoročnog uspeha materijala za prekrivanje. Stoga su potrebne dugoročne kliničke studije za definitivnu procenu Biodentina™.

Zaključak

Biodentine™ je interesantan i perspektivan proizvod, koji ima potencijal za doprinos u održavanju vitalnosti pulpe kod pacijenata kod kojih je primenjen tretman direktnog prekrivanja pulpe. Jednofazni pristup prekrivanja pulpe pojednostavljuje i poboljšava kliničku upotrebu Biodentina™.