Márk Fráter DMD, András Forster DMD
Pronalaženje idealnih materijala za restauraciju bočnih zuba, sa ciljem ponovne uspostave prvobitne mastikacije, dugo je bilo glavno pitanje restorativne stomatologije. Direktne restauracije široko se primenjuju za obnavljanje bočnih zuba zbog niske cene, manje količine zdrave supstance zuba koje treba ukloniti u poređenju sa indirektnim restauracijama i njihove prihvatljive kliničke performanse (1). Identifikova na su dva glavna uzroka neuspeha restauracije: sekundarni karijes i fraktura (bilo zbog restauracije ili samog zuba) (2,3). Kasnije pojave su rezultat više faktora.

Obrasci zubnih fraktura zavise od smera i količine primenjene sile i sposobnosti da se zub oporavi od deformacije(4). Sila može biti relativno lagana i repetitivna, kao kod normalne mastikacije, ili relativno teška i repetitivna kao što se vidi kod bruksizma, i izuzetno teška i iznenadna u slučajevima traume. U posteriornom predelu snaga se kreće od 8 do 880N tokom normalne mastikacije(5). Ekstremne sile lako mogu dovesti do pojave pukotina u restorativnio zbrinutim zubima, ali to takođe može biti i slučaj kod dugoročnih fizioloških sila.U “eri amalgama”(6) verovanje je bilo da što je tvrđi materijal izabran za restorativne svrhe, to je veća šansa da spreči pojavu pukotina i preloma.Suprotno tome, prema biomimetici, u stomatologiji nema potrebe za čvrstim materijalima. Primarni cilj je zameniti tvrdo zubno tkivo koje nedostaje (enamel i dentin) restorativnim materijalima koji po svojim mehaničkim karakteristikama i svojstvima vrlo podsećaju na prirodnatkiva(7).

Prema ranim istraživanjima Pascal Magne-a, idealni materijal za zamenu krhkog, a čvrstog enamela treba da bude feldspatski porcelan ili visoko ispunjen, laboratorijski kompozit, dok se zamena dentina treba izvesti mikro-hibridnom kompozitnom smolom(8). Od 2000. godine, nekoliko studija je naglasilo važnost trećeg tipa tkiva (ili sloja): dentalno-enamelnog spoja (DEJ) (slika 1)(8,9).

DEJ je histološki opisan kao kolagena interfaza između ta dva bio-mehanički izrazito različita tkiva, koja ih delimično povezuje i objedinjuje, a delom formira sloj koji apsorbuje stres štiteći donji elastični dentin i vitalna pulpna tkiva. To je razlog zašto se kod gleđi ostarelih zuba može videti više pukotina, ali one retko dopiru i izlažu riziku potpornu dentinalnu bazu, zato obično ostaju asimptomatski. Do sada, ovu poslednju funkciju DEJ nije uspešno oponašao nijedan restorativni materijal. Izvrsna biomehanička svojstva DEJ-a mogu preusmeriti pukotine gleđi kroz plastične deformacije, pružajući funkcionalan zaštitni mehanizam i omogućavajući sinergiju gleđi i dentina. Ovo je mehanizam koji ovim prirodnim tkivima omogućava izdržljivost tokom mastikacije. Stoga se DEJ može smatrati specijalnim tipom tkiva, koji služi temeljnoj funkciji, a pri restoraciji zuba prema biomimetičkim principima trebalo bi uzeti u obzir i ovaj sloj – ne samo dentin i gleđ.

Godine 2013, na tržištu je predstavljen kompozit ojačan kratkim vlaknima (SFRC) (everX Posterior, GC)sa ciljem da se zameni nedostajući dentin materijalom sličnih karakteristika; osim toga, materijal je klinički pokazao da takođe može oponašati svojstva DEJ-a koji apsorbuje stres.Kompoziti ojačani vlaknima koriste se u stomatologiji poslednjih 30 godina, ali njihov istinski potencijal i funkcija tek se ostvaruju.

Ojačavajući efekat vlaknastih filera zasnovan je na prenosu stresa od polimernog matriksa do vlakana(10),na koji utiče veličina vlakana i veza između vlakana i matriksa. Stvarna prosečna veličina staklenih vlakana u SFRC materijalu iznosi 1-2 mm, što je veće od kritične dužine vlakana, time omogućavajući prenos stresa (slika2). Pored toga, vlakna su silanizirana i stoga su hemijski sposobna da se povežu sa matriksom. Kao rezultat ovih karakteristika, SFRC je u stanju da ojača zubne strukture čak i u uslovima ekstremnih opterećenja.

Sl. 1: Ilustracija molara na kome su vidljive prirodne promene debljine gleđi, prirodna histoanatomija dentina i položaj dentalno-gleđnog spoja. Ilustraciju je uradila Dr. Tekla Sáry

Pošto ta vlakna pokazuju slučajnu orijentaciju, mogu umanjiti polimerizacioni stres koji stvara kompozitna smola u svim pravcima(11,12). Time se omogućava upotreba materijala u slojevima do 4 mm. Međutim, in vitro istraživanje pokazalo je da everX Pos- terior nanesen u slojevima debljine 2-3 mm sa kosim slojevima daje najbolje rezultate u pogledu otpornosti na prelome bočnih molarnih zuba kod restauriranih grupa(13). Štaviše,ova tehnika je pokazala najveći broj popravljivih preloma. Izgleda da je ova tehnika (slojevi debljine 2-3 mm sa kosim slojevanjem) najkorisnija.

Kada se poštuju biomimetički restorativni principi, indikacije za upotrebu everX Posterior su supstitucija dentina u srednjim i velikim šupljinama na bočnim zubima, što znači da u praksi površine ovih modernih direktnih restauracija treba da budu izrađene od mikro-hibridnog ili nano-hibridnog kompozita koji pokriva SFRC “dentinalno jezgro” s debljinom od najmanje 1 mm u svim delovima.
Druga revolucionarna indikacija SFRC-a je u slučaju indirektne restauracije ili popravke oštećenih restauracija. SFRC materijal sadrži polu-pro- dorni polimerni matriks (semi-IPN),koji se sastoji od linearne i umrežene polimerne faze. Linearna faza se može rastvoriti ako se na njenu površinu doda odgovarajuća adhezivna smola,omogućavajući tako reaktivaciju materijala i istinsko hemijsko vezivanje za njega(14).

Sl.2: Jedinstvena veličina kratkih vlakana je vidljiva kada se SFRC materijal istiskuje iz unitip-a

Nažalost, to nije slučaj sa konvencionalnim kompozitnim smolama,jer jednom kada se sloj inhibicije aktivnog kiseonika izgubi sa njihove površine, umreženi polimeri se više ne mogu razdvojiti. To dovodi do male reaktivne reakcije za polimerizaciju slobodnih radikala, pa se ne može dogoditi nikakva hemijska veza.Ova jedinstvena struktura dovodi do činjenice da ako se izgradnja jezgre izvrši upotrebom SFRC-a, ovaj sloj će ne samo da deluje kao sredstvo za apsorpciju stresa i interfaze stopiranja pukotina, već će imati mogućnost hemijskog pridržavanja indirektnih restauracija postavljenih na nju ako se nanese adhezivna cementacija. U kliničkim okruženjima ovim se može upravljati sledećim koracima: prvo se treba očistiti površina od bilo kakvih nečistoća ili biofilma, a zatim naneti čist agens za vezivanje smole (npr. GC StickRESIN).

Uz gore spomenute jedinstvene karakteristike, everX Posterior dovodi restorativne mogućnosti u posteriornom predelu na novi nivo, a takođe otvara nove vidike za buduće restorativne tehnike. Stoga se čini opravdanim tvrditi da će SFRC materijali ubrzo promeniti lice posteriornih restorativnih procedura.

Izveštaj kliničkog slučaja: Restauracija zuba 16 prema biomimetičkim principima uz everX Posterior i GRADIA® PLUS.

Nakon uklanjanja starog, ispucalog MOD kompozita, forma je optimizovana, dentin i DEJ su zamenjeni sa SFRC kao core build-up. Nakon toga je enamel restauriran sa GRADIA® PLUS overlay.

Sl. 1: Prvobitna situacija na kojoj je pri-kazana MOD restauracija sa vertikalnom pukotinom unutar ispuna što izaziva bol kod pacijenata

Sl. 2: Pripremljen kavitet

Sl. 3: Punjenje SFRC-om (everX Posterior, GC)

Sl. 4: Situacija pre uzimanja otisaka

Sl. 5: Oblaganje pomoću GRADIA® PLUS

Sl. 6: Pre adhezivne cementacije

Sl. 7: Nakon adhezivne cementacije

Izveštaj kliničkog slučaja: Restauracija zuba 15 direktnom kompozitnom restauracijom ojačanom vlaknima.

Kod pacijenta su prisutne distalne kariozne lezije na zubu 15. Nakon pripreme i čišćenja, postavljen je matriks, a OD šupljina je transformisana u klasu I izgradnjom aproksimalnog zida uz pomoć Essentia Universal kompozita (GC), na osnovu centripetalne tehnike. Unutrašnji dentin koji nedostaje je zatim zamenjen pomoću SFRC-a (everX Posterior, GC) i okluzivno prekriven slojem mikrohibridnog kompozita (Essentia Universal).

Sl. 1: Početna situacija na kojoj se vidi distalna promena transparentnosti koja ukazuje na karijes.

Sl. 2: Pripremljen OD kavitet

Sl. 3: Postavljanje sekcijske matrice

Sl. 4: Pravljenje interproksimalnog zida mikrohibridnim kompozitom (Essentia Universal, GC)

Sl. 5: Supstitucija dentina koji nedostaje uz pomoć SFRC-a (everX Posterior, GC)

Sl. 6: Konačna restauracija nakon SFRC-a prekriveno mikrohibridnim kompozitom okluzalno (Essentia Universal

Autori:

Dr. Márk Fráter Ph.D., M.Sc.

Prof. Márk Fráter diplomirao je “Summa Com Laude” stomatologiju na Univerzitetu u Segedinu, u Mađarskoj 2010. godine. Godine 2015., doktorirao je na istom univerzitetu sa temom: ‘Restorativna upotreba materijala ojačanih vlaknima u posteriornom delu’. Godinu dana kasnije postao je specijalista restorativne stomatologije i protetike. Trenutno drži privatnu praksu u Segedinu, a radi i u Londonu, sa naglaskom na endodonciji, konzervativnoj i restorativnoj stomatologiji. Takođe je docent i vršilac dužnosti šefa Odeljenja za operativnu i estetsku stomatologiju na Univerzitetu Segedinu. Takođe redovno drži predavanja i praktične kurseve iz endodoncije i restorativne stomatologije za stomatologe. Član je odbora Mađarskog društva za estetsku i restaurativnu stomatologiju i Savetodavnog odbora za protetiku GC.

Dr. András Forster, M.Sc

Dr András Forster diplomirao je stomatologiju stomatologiju na Univerzitetu u Segedinu, u Mađarskoj 2006. godine. i postao specijalista za restorativnu stomatologiju i protetiku 2009. godine. Od tada radi na Odeljenju za operativnu i estetsku stomatologiju, trenutno kao naučni saradnik. Radio je na renomiranim privatnim praksama u Budimpešti i Londonu. Od 2016. godine radi kao protetičar u Institutu za urbanu regeneraciju u Budimpešti i britanskoj mađarskoj Medicinskoj službi. Redovno održava kurseve u Mađarskoj i inostranstvu. Pored kliničkog rada, András Forster uključen je i u naučne aktivnosti, gde je ko-autor nekoliko recenziranih publikacija. Godine 2017. izabran je za člana odbora i sekretara Mađarskog društva za estetsku i restaurativnu stomatologiju.