Uvod

Ako fiziološki ili nefiziološki zubi tokom godina snižavaju zagriz, to postaje vizuelno uočljivo na sekutićima i samom pacijentu . U zavisnosti od pozicije zagriza, incizalne ivice gornjih sekutića ili donjih sekutića prvo postepeno postaju tanje zbog nedostatka palatinalnog oslonca. Ovakvi nalazi su svakodnevno prisutni, međutim o njima se retko piše u literaturi. Jedno istraživanje, koje se samo usputno bavi pomenutim analizama, čak upozorava na moguće endodontske posledice: autori u ovom članku opisuju mogućnost bakterijske penetracije mikroorganizama kroz otvorene dentinske tubule u pulpu, što može izazvati nekrozu pulpe. Naravno, ovaj rizik je veći kod adolescenata kod kojih su dentinske tubule još uvek širom otvorene nego kod dva pacijenta predstavljena ovde; ipak, ovo treba imati na umu prilikom razgovora sa pacijentima o mogućoj indikaciji za lečenje.

Prilikom pažljivog pregleda, pored defekata sekutića, vrlo često se primećuju i defekti na očnjacima, što često ukazuje na povezane defekte (kompleksne defekte). I ovde bi trebalo razmotriti restorativne terapeutske pristupe. Ponekad čak i ortodontska priprema mora da bude razmatrana.

Gledajući defekte donjih sekutića, glavna indikacija za lečenje je sprečavanje dalje izloženosti osetljivih, krhkih istrošenih ivica gleđi. Dalje trošenje i abrazija lako mogu dovesti do dodatnog pucanja gleđi, što dovodi do značajnog gubitka vertikalne visine, uzimajući u obzir estetske, funkcionalne i tehničkorestorativne aspekte. S druge strane, ako je “ovratnik emajla” još uvek uglavnom netaknut, može se vrlo lako obnoviti u obliku male restoracije incizalne ivice – po potrebi produžene u incizalnolabilnom smeru. Važno je iskoristiti ovu priliku: što je restoracija lakše i brže postavljena, to je veći uspeh i dugotrajnost.

Pri izboru materijala za ovakve restoracije incizalnih ivica klase I, raspon restorativnih materijala je širok: od tečnih do pastoznih materijala. Lični odabir praktičara i karakteristike rukovanja verovatno su važnije od fizičkotehničkih aspekata. Ipak, oni se ne smeju zanemariti.

U svakom slučaju, upotreba niskoviskoznog materijala olakšava primenu na defektima incizalne ivice, koji su često uski, i omogućava optimalno adaptaciju restauratvnog materijala. Međutim, vertikalno formiranje restauracije često mora biti izvedeno u nekoliko pojedinačnih delova, jer nenamerno klizanje materijala često otežava primenu. U slučaju pastoznih materijala (čak i kada su zagrejani), primena u delikatnim kavitetima i njihova bezmehurična,porozna adaptacija nije nimalo jednostavna. Idealno rešenje čini upotreba injektibilnog univerzalnog restaurativnog materijala, koji garantuje dobru adaptaciju, ali ne “klizi” kao pastozni materijal. Još 2018. godine, kompanija GC je predstavila G-ænial Universal Injectable, materijal koji je, pored regularne restauracije svih Black-ovih klasa šupljina, brzo pronašao svoje mesto u specifičnim indikacijama, koje ranije nisu bile optimalno snabdevene konvencionalnim materijalima. Lečenje ovih defekata incizalnih ivica svakako spada u ovu kategoriju.

Slučaj 1:

Tokom rutinskog pregleda, pacijent od 69 godina se požalio na donje sekutiće koje je smatrao estetski neusklađenim: smatrao je da su tamni na incizalnoj ivici. Nije primetio incizalne izbočine sa jasno prepoznatljivim udubljenjima (slika 1). Uočen osnovni problem i rizik od pucanja ivica gleđi, brzo je prepoznao potrebu za preventivnom restorativnom terapijom i pristao na predlog da se zubi 34 do 43 leče direktnim kompozitnim restauracijama. Uzimajući u obzir funkcionalna opterećenja prednjih zuba kod starijih pacijenata, ovakav pristup je omogućio očuvanje tvrdih zubnih tkiva bez agresivne preparacije. Pacijent nije imao izraženu bruksističku aktivnost, što je dodatno išlo u prilog minimalno invazivnoj intervenciji. Tokom odvojene, jednočasovne terapijske seanse, izvršena je diskretna i minimalna obrada unutrašnjih površina ivica gledji i sklerotičnog, tamno obojenog dentina incizalne ivice nakon lokalne anestezije. Nakon izolacije koferdam gumom i nagrizanja fosfornom kiselinom u skladu sa metodom “Total Etch” (37,5%, Gel Etchant, Kerr, slika 2), primenjen je univerzalni adheziv (G-Premio-Bond, GC) nakon pažljivog ispiranja. Danas univerzalni adhezivi predstavljaju idealan kompromis između kvaliteta i jednostavnosti primene za ovakve indikacije.

Za nanošenje adheziva korišćen je veoma uzak mikro-aplikator (Microbrush X, Microbrush International, Young Innovations Europe GmbH), jer je to bio jedini način da se dođe do uske incizalne “osovine” do dna kaviteta (slika 3). Nakon svetlosne polimerizacije adheziva, injekcioni, niskoviskozni restaurativni materijal G-ænial Universal Injectable može biti aplikovan (nijansa A3). Primenjena tehnika je omogućila preciznu adaptaciju materijala i očuvanje prirodnog oblika incizalne ivice, bez potrebe za matricama ili dodatnim modelovanjem.

Za primenu u uskom kavitetu, kanila šprica igra ključnu ulogu. Sonda se može koristiti za pažljivo širenje tiksotropnog materijala u kavitetu. Upotreba uže igle je još jedna mogućnost i omogućava primenu bez mehurića bez upotrebe sonde, ali može zahtevati značajno veći pritisak na špricu – što nije svima po volji i začepljenje igle se dešava brže. Slika 4 pokazuje kako se materijal adaptira u dno kaviteta zuba 41 tankom kanilom. Svaka restauracija je svetlosno polimerizovana 20 sekundi sa LED uređajem za polimerizaciju (Elipar Deep Cure, 3M, slika 5). Pominjanje svetlosne polimerizacije može izgledati trivijalno, ali je od esencijalne važnosti za dugoročni uspeh adhezivnih restauracija.

Slika 6 prikazuje potpuno polimerizovane incizalne ivice mandibularnih sekutića još uvek pod koferdamom; slika 7 prikazuje istu situaciju neposredno nakon završetka obrade i poliranja, a slike 8 i 9 tokom praćenja nakon 6 meseci. Restauracije su u potpunosti zadovoljile pacijentova očekivanja, postavljene su minimalno invazivno i bile su izuzetno jednostavne za upotrebu zbog konzistencije izabranog restorativnog materijala.

Slučaj 2:

Drugi slučaj prikazuje 59-ogodišnju pacijentkinju sa parcijalnim edentulizmom donje vilice, čije je dalje lečenje zahtevalo izradu parcijalne proteze (slika 10).Odrađena je minimalna obrada unutrašnjih površina incizalnih defekata , izvršena je prema proceduri opisanoj u prvom slučaju. Slika 11 prikazuje kavitete različitih dubina (već sa postavljenom koferdam gumom), slika 12 prikazuje nagrizanje fosfornom kiselinom (37,5%, “Total Etch”, Gel Etchant, Kerr) i slika 13 prikazuje “zaledjen” izgled površine gledji nakon nagrizanja kiselinom.

Uski tip mikroaplikatora,koji je korišćen u prvom slučaju, bio je prevelik za aplikaciju adheziva u dno kaviteta u ovom slučaju,vršio bi prevelikog pritisk na preostale lateralne ivice gleđi. Zbog toga je u ovom slučaju korišćena klasična četkica (Mira brush regular) (slika 14). I ovde, nakon svetlosne polimerizacije adheziva, injekcioni, niskoviskozni restorativni materijal G-ænial Universal Injectable može biti aplikovan u nijansi A3.5, odabranoj za ovaj slučaj. Kao i u prvom slučaju, korišćena je tanka kanila tip 45 za aplikovanje injekcionog materijala (slika 15). Slika 16 prikazuje potpuno polimerizovanu restauraciju incizalne ivice mandibularnih sekutića još uvek pod koferdamom, slika 17 prikazuje istu situaciju nakon podešavanja okluzije i poliranja - sada već sa postavljenom donjom parcijalnom protezom. Slike 18 i 19 prikazuju stabilnu kliničku i estetsku situaciju nakon kontrolnog pregleda posle 5 meseci Ovaj rezultat restauracije takođe je u potpunosti odgovarao pacijentkinjinim idejama i njenoj želji za jednostavnom, minimalno invazivnom, ali estetskom restauracijom incizalnih ivica.

Diskusija:

Kombinacija materijala koja je ovde predstavljena svakako je samo jedan od mnogih mogućih izbora. Primarni izbor restaurativnog materijala bio je zasnovan na jednostavnosti rukovanja: što se može reći za upotrebu stabilnog, injekcionog niskoviskoznog G-ænial Universal Injectabl-a. Oduševljavajuće je to što – nakon pregleda literature objavljene na temu ovog materijala u recenziranim časopisima – nema kompromisa u pogledu fizičkih svojstava u odnosu na kvalitet materijala: u pogledu ponašanja na habanje u testu habanja sa dva tela, “injektibilni” restorativni materijal G-ænial Universal Injectable nadmašuje i Filtek Bulk Fill i novi G-ænial A’CHORD. U drugom istraživanju o mehaničkim svojstvima, G-ænial Universal Injectable pokazuje uporednu Vikersovu površinsku tvrdoću u odnosu na SonicFill (Kerr). U istom istraživanju, G-ænial Unive rsal Injectable pokazao je najnižu površinsku hrapavost i najmanji gubitak zapremine povezan sa habanjem nakon termičkog cikliranja u simulatoru žvakanja.

Beautifil Injectable X i SonicFill 2 pokazali su statistički značajno veće vrednosti hrapavosti i gubitke zapremine povezane sa habanjem. Istraživanje je pokazalo (kako se i očekivalo) visoko značajnu korelaciju između vrednosti hrapavosti i utvrđenog gubitka zapremine (p = 0.001, R² = 0.9803). Drugo istraživanje potvrdilo je ove podatke: G-ænial Universal Injectable, zajedno sa G-ænial Universal Flo, pokazali su najglađe površine nakon završne obrade i poliranja, pa time i najmanje prijanjanje S. mutans.

Zahvaljujući ovim osobinama, ovaj materijal se sve češće koristi ne samo za anteriorne restauracije, već i za određene posteriorne indikacije kod manjih kaviteta. Kliničari tako dobijaju veću fleksibilnost u odabiru materijala u svakodnevnoj praksi, bez kompromisa u pogledu estetike ili izdržljivosti. Osim toga, njegovo ponašanje tokom nanošenja čini ga pogodnim za precizne korekcije u slojevitoj tehnici.
 

Za dalje sprečavanje moguće neprimećene progresije parafunkcija, podešavanje mandibularne zaštite od bruksizma korisna je postproceduralna mera.

Autor: Prof. Dr Claus-Peter Ernst, Nemačka

Profesor dr Claus-Peter Ernst završio je svoje redovne studije i državni ispit iz stomatologije na Univerzitetskoj bolnici Ludwig Maximilians Univerziteta u Minhenu. Nakon kliničkog rada i habilitacije na Univerzitetu Johannes Gutenberg u Mainzu, imenovan je za vanrednog profesora na istom univerzitetu. Godine 2016. koosnovao je stomatološku praksu medi+ u Mainzu. On je glavni urednik časopisa ZMK – Zahnmedizin, Management und Kultur i autor je više od 200 publikacija u nacionalnim i međunarodnim stomatološkim knjigama i časopisima. Iskusni je predavač i održao je više od 500 edukativnih događaja u stomatološkoj profesiji.