Intervju s prof. dr. Marciom Vivan Cardosom, Belgija

Sve veća učestalost izrade delimičnih nadoknada, što je manje invazivno od izrade punih krunica, postala je moguća zahvaljujući napretku dentalnih materijala. Kao rezultat toga, postupci cementiranja dobijaju na važnosti, pa se povećava zainteresovanost za njih. Prof. dr. Marcio Vivan Cardoso objašnjava važnost odabira načina cementiranja i postupaka pripreme.
 

1. U kojim slučajevima možete cementirati konvencionalno, a u kojim je potrebno adhezivno cementiranje?

Prof. Vivan Cardoso: Prvo treba razumeti razliku između konvencionalnog i adhezivnog cementiranja. Konvencionalno cementiranje uglavnom se izvodi sredstvom za cementiranje na bazi glasjonomera i oslanja se na mehaničku retenciju indirektne restauracije na preparaciji zuba. Glavne prednosti vezane su za njegovu manje osetljivu tehniku i zaštitu od sekundarnog karijesa koju pruža zubnom tkivu. Glasjonomeri ne zahtevaju korišćenje koferdama niti složenih adhezivnih postupaka, a istovremeno pružaju odlicno vezivanje i oslobađaju fluoride koji deluju preventivno na pojavu sekundarnog karijesa. Adhezivno cementiranje izvodi se sredstvom za cementiranje na bazi kompozita i osigurava spajanje indirektne restauracije kada njena mehanička retencija na preparaciji zuba nije optimalna, kao na primer u slučaju onleja i ljuspicavinira. Glavne prednosti odnose se na sposobnost spajanja za zub i restauraciju i dobre estetske rezultate koje pruža. Izbor između konvencionalnog i adhezivnog cementiranja u potpunosti zavisi od procene kliničkog slučaja.

Kao što je već rečeno, konvencionalno cementiranje je izbor kada dizajn preparacije zuba ima dovoljnu retenciju da nije potrebna dodatna adhezija. Takođe je poželjan u slučaju kada izolacija koferdamom nije moguća tokom postupka cementiranja, pri čemu su glasjonomeri otporniji na vlagu, ili kod pacijenata sa visokim rizikom od karijesa, jer glasjonomeri mogu sprečiti sekundarni karijes. S druge strane, adhezivno cementiranje je izbor kada dizajn preparacije zuba nema dovoljnu retenciju, kao npr. kod onleja. Takođe bi se trebalo odabrati ako se želi postići bolja estetika kod korištenja restaurativnog materijala veće prozirnosti. Glasjonomeri su neprozirniji i mogu prosijavati kroz restauraciju i u tim slučajevima mogu narušiti estetiku.
 

2. Vezano za onleje i overleje, kakvo se cementiranje uopšte preporučuje?

Prof. Vivan Cardoso: Trendom prema minimalno invazivnoj dentalnoj medicini teži se očuvati što je moguće više zubnog tkiva. Nakon uklanjanja starih ispuna, karijesnog tkiva i podminirane gleđi, preostalo zubno tkivo odredi će dizajn preparacije, koja može uključivati kombinaciju tzv. inleja, onleja i overleja. Taj fleksibilniji dizajn preparacije naziva se ‘delimičnom krunicom’.
 

Obzirom da preparacije za delimične krunice ne pružaju mehaničku retenciju, mora se računati na adhezivnu sposobnost sredstva za cementiranje da ga spoji sa zubnim patrljkom. Stoga je jedini izbor u ovom slučaju koristiti sredstvo za cementiranje na bazi kompozita, koje će se vezati i za zubno tkivo i za indirektnu restauraciju, bilo da se radi o samoadhezivnom cementu sa dvostrukim stvrdnjavanjem, adhezivnom cementu s dvostrukim stvrdnjavanjem ili o svetlosno polimerizujućem adhezivnom cementu.

3. U dentalnoj medicini je primetan trend prema univerzalnim sredstvima za cementiranje, koja se mogu koristiti u samoadhezivnom obliku ili s dodatnim prajmerom za zube. Po Vašem mišljenju, ima li još uvek koristi od prajmera za zube?

Prof. Vivan Cardoso: Samoadhezivni cementi spajaju se za gleđ i dentin bez korištenja zasebnog adheziva. U nekim slučajevima čak se vežu direktno na određene restaurativne materijale poput cirkonijum-oksidne keramike, bez korištenja prajmera. To ih čini vrlo popularnim, jer postupak čine bržim i manje osetljivim na tehniku. Međutim, korištenje posebnog adheziva - ili prajmera za zube - još uvek osigurava dodatnu čvrstoću spajanja i treba ga koristiti u slučajevima kada preparacija nema dovoljnu retenciju. To je slučaj kod većine preparacija parcijalnih krunica.

4. G-CEM ONE je univerzalno sredstvo za cementiranje koje se koristi s dodatnim prajmerom za poboljšanje adhezije, G-CEM ONE Adhesive Enchancing Primer. Alternativno se može koristiti i adheziv G-Premio BOND umesto prajmera G-CEM ONE Adhesive Enhancing Prajmer za pojačanje čvrstoće spajanja. Koji biste radije koristili i zašto?

Prof. Vivan Cardoso: Studije pokazuju da nema razlike u čvrstoći spajanja između adheziva G-Premio BOND i prajmera G-CEM ONE Adhesive Enhancing Prajmer u kombinaciji s G-CEM ONE. Lično bih radije koristio univerzalnu opciju - pod tim mislim na adheziv G-Premio BOND – koja se može koristiti u gotovo svim adhezivnim postupcima. Osim što time smanjujem broj materijala koje koristim, jednostavniji mi je i postupak donošenja odluka, jer koristim jedno sredstvo za spajanje za sve svoje adhezivne postupke.

Međutim, treba uzeti u obzir da prajmer G-CEM ONE Adhesive Enhancing Primer sadrži akcelerator stvrdnjavanja koji započinje polimerizaciju čim dođe u dodir s G-CEM ONE. G-Premio BOND ne sadrži takav akcelerator i zbog toga ga treba stanjiti jakim pritiskom vazduha u trajanju od 5 sekundi i polimerizovati lampom pre cementiranja. Nje-gov je sloj vrlo tanak i zbog toga neće ometati postavljanje indirektne restauracije.

5. Kako zub treba preparisati i dezinfikovati pre cementiranja?

Prof. Vivan Cardoso: Prvi princip za efikasnu adheziju je čista površina. Zbog toga treba osigurati da se svi faktori nečistoće poput pljuvačke, krvi, plaka ili ostataka privremenog ceme-nta uklone pre postupka cementiranja. To se može učiniti pomoću abrazivne paste poput plovučca i vode ili, što je još preporučljivije, peskiranjem direktno u ustima, kojim će se ukloniti zaostali sloj dentina s površine zuba i omogućiti bolja interakcija samoadhezivnih sredstava za cementiranje ili spajanje s tvrdim zubnim tkivima. Nakon toga, dentin i gleđ treba jetkati 37%-tnom fosfornom kiselinom ako se koristi adheziv za jetkanje i ispiranje. Ako se koriste samoadhezivna ili univerzalna sredstva za spajanje, preporučuje se selektivno jetkanje gleđi.

Kod glasjonomernih cementa treba koristiti kondicioner na bazi poliakrilne kiseline kao što je GC Dentin Conditioner. Njime se uklanja zaostali sloj dentina i povećava zubna površina, čime postaje bolje pripremljena za interakciju sa glasjonomer cementom i čini adheziju i vezivanje jačim.

6. Postoje li sredstva koja treba izbegavati, ili materijali koji su kontraindikovani?

Prof. Vivan Cardoso: Rastvore za dezinfekciju ili čišćenje treba izbegavati jer neke od njih mogu negativno uticati na čvrstoću spajanja adheziva na površinu zuba. Vodonik peroksid, na primer, oslobađa kiseonik koji inhibira polimerizaciju materijala na bazi akrilata i zbog toga ga treba izbegavati.Alternativno, rastvori za čišćenje koji sadrže hlorheksidin mogu se koristiti pre adhezivnih postupaka. Osim svojih dezinfekcijskih osobina, izgleda da hlorheksidin inhibira delovanje metaloproteinaza, enzima dobivenih iz domaćina odgovornih za razgradnju površine spajanja tokom vremena.Privremeni cementi koji sadrže eugenol takođe su kontraindikovani ako se kompozitni cement planira kao definitivno sredstvo za cementiranje. Eugenol je dobro poznat po tome što sprečava polimerizaciju materijala na bazi kompozita.
 

7. Razlikuje li se postupak cementiranja ako se kod prvog pregleda koristi imedijatno zaptivanje dentina (IDS)?

Prof. Vivan Cardoso: To je dobro pitanje, budući da kreatori mišljenja širom sveta naveliko preporučaju IDS. U ovom su slučaju sve potrebne mere za dobro spajanje s dentinom već preduzete tokom prvog pregleda, kao što je gore opisano. U drugom terminu, kada se sprovodipostupak adhezivnog cementiranja, preporučuje se prvo očistiti površinu peskiranjem direktno u ustima prahom aluminijum-oksida veličine čestica 37 do 50 μm. Time se neće samo ukloniti nečistoće sa adhezivne površine, već će se stvoriti i mikroneravnine u koje će prodreti novo sredstvo za spajanje, stvarajući takozvanu mikromehaničku retenciju. Zatim se izložena gleđ jetka 37%-tnom fosfornom kiselinom pa se na uobičajen način na celu preparaciju nanosi i sredstvo za spajanje, prema uputstvu proizvođača.

8. Šta je najvažnije kod preparacije restauracije?

Prof. Vivan Cardoso: Ponovo treba uzeti u obzir prvo načelo adhezije: adhezivna površina mora pre cementiranja biti potpuno čista, bez ikakvih nečistoća. Kontaminacija indirektnih restauracija uljem od glodanja fabričkih blokova mogla bi na primer sprečiti delovanje sredstava za jetkanje. Zato površina restauracije mora uvek biti čista. Za čišćenje se može koristiti alkohol, eventualno i ultrazvučna kupka, ako je dostupna.

Dalja priprema pri upotrebi sredstava za cementiranje na bazi kompozita zavisi od materijala od kog je izrađena restauracija. Svaki od njih zahteva poseban protokol, iako je osnovno pravilo isto za sve materijale. Prvi korak je stvaranje poroznosti na adhezivnoj površini za mikromehaničku retenciju, što se može postići jetkanjem ili peskarenjem. Drugi korak je nanošenje prajmera, koji će osigurati hemijsku adheziju između restauracije i cementa za cementiranje.

Važno je napomenuti da se kod adhezivnog cementiranja keramičkih i metalnih restauracija moguća kontaminacija krvlju i pljuvačkom ne može jednostavno isprati vodom, alkoholom ili gelovima za jetkanje (posebno ne gelom fosforne kiseline). I krv i pljuvačka snažno se vežu za cirkonijum-oksidnu keramiku i metalne okside pa se mogu ukloniti samo novim peskiranjem. Alternativno se mogu koristiti rastvori za čišćenje kao što je Ivoclean fabrike Ivoclar Vivadent.
 

9. Razlikuju li se preporuke za pripremu za različite materijale? (hibridna keramika/ litijum-disilikatna keramika/cirkonijum-oksidna keramika)?

Prof. Vivan Cardoso: Svaki od njih zahteva različiti protokol, kojeg se strogo treba pridržavati, kako je objašnjeno na slici 1.
 

10. A šta je s prajmerom za restauracije? Kada su potrebni?

Prof. Vivan Cardoso: Prajmeri za restauraciju uvek su potrebni kada se prati protokol adhezivnog cementiranja. Kao što je pre rečeno, podstiče se hemijsko spajanje između restaurativnog materijala i cementa na bazi akrilata. Kao izuzetak, prajmer se može isključiti kod spajanja cirkonijum-oksidne keramike i metala sa cementima za cementiranje koji sadrže fosfatne monomere (MDP), kao što je slučaj s G-CEM ONE. U slučaju dileme, uvek se može koristiti prajmer za restauraciju.

11. Po Vašem mišljenju, šta razlikuje G-Multi PRIMER od drugih prajmera za restauracije?

Prof. Vivan Cardoso: G-Multi PRIMER je univerzalni prajmer koji sadrži silan, fosfatne monomere MDP i MDTP i metakrilatne monomere. Dakle može se koristiti za pripremu svih restaurativnih materijala, bilo da se radi o kompozitu, hibridnoj keramici, keramici, cirkonijum-oksidnoj keramici ili metalu. Literatura je pokazala da univerzalni prajmeri imaju dobre rezultate u testovima čvrstoće spajanja. Stoga iz današnje perspektive ne vidim potrebu za posebnim prajmerima.

12. Mnoga univerzalna sredstva za spajanje mogu se koristiti za spajanje za zub, kao i za restauraciju. Da li bi ste radije koristili univerzalni proizvod ili ipak preferirate poseban prajmer za restauracije i zašto?

Prof. Vivan Cardoso: Izgleda da univerzalna sredstva za spajanje imaju dobre rezultate, nego se još uvek preporučuje upotreba posebnog prajmera koji sadrži silan, poput G-Multi-PRIMERA, za pripremu površine indirektnih restauracije iz keramike, kompozita ili hibridne keramike. Čini se da silansko sredstvo za spajanje nije dovoljno stabilno kada je u sastavu univerzalnih sredstva za spajanje pa će adhezija za keramičke materijale i materijale na bazi kompozita biti manje trajna.

Prof. Dr. Marcio Vivan Cardoso diplomirao je na univerzitetu Sao Paulo u Brazilu, uključujući magisterijum i doktorat iz restaurativne dentalne medicine. Intenzivno je učestvovao u akadem-skom razvoju doktora dentalne medicine kao predavač na različitim institucijama, s fokusom na područje dentalnih materijala te minimalno invazivne i estetske dentalne medicine. Nakon doktorata, prof. Vivan Cardoso imenovan je postdoktorskim istraživačem na Katoličkom univerzitetu Leuven u Belgiji, gde je proveo istraživanje biomaterijala, s većim brojem naučnih članaka objavljenih u različitim međunarodnim recenziranim časopisima. Aktivan je i kao recenzent za međunarodne recenzirane časopise. U procesu je akademskog napredovanja na Katoličkom univerzitetu Leuven kao docent i koordinator Centra za obuku iz kliničkih veština. Odgovoran je i za koordinaciju sekretarijata kontinentalno-evropskog dela Međunarodnog udruženja za istraživanja u dentalnoj medicini (Continental European Division of the International Association of Dental Research – CED-IADR).