Autori: Prof. Božidar Brkovic DDS, MSc, PhDProfessor of Oral Surgery, Implant Dentistry and Dental Anaesthesia, Schoolof Dental Medicine, University of Belgrade, Serbia.

Uvod

Autori: Prof. Božidar Brkovic DDS, MSc, PhDProfessor of Oral Surgery, Implant Dentistry and Dental Anaesthesia, Schoolof Dental Medicine, University of Belgrade, Serbia.Vreme postavljanja implantata u estetsku zonu usko je povezano sa smanjenjem rizika od estetskih komplikacija i dobijanjem implantata stabilnog u 3D implant poziciji.

Implantat se može postaviti odmah nakon vadjenja zuba ili kad počne zarastanje mekog tkiva i kosti, a takodje se može postaviti i nakon završenog zaceljivanja. Kasnijim postavljanjem može se dobiti početna stabilnost implan-tata, adekvatna struktura i kvalitet kosti.

Ranije postavljen implantat poseduje povećani nivo će-lijske osteogene aktivnosti unutar zidova mekog tkiva koja omogućava adekvatan volumen mekog tkiva sa dovoljno keratinizirane gingive u estetskoj zoni.

S druge strane, vreme postavljanja implantata zavisi od strogih indikacija koje su uslovljene morfologijom alve-olarnog grebena i mogućnošću da se dobije što veća sta-bilnost implantata. Medjutim, svi protokoli odredjivanja vremena za postavljanje implantata zavise od stepena re-sorpcije zidova alveole koja može ići od blagog zaravnjenja do značajne resorpcije zidova alveole što zahteva uveća-nje kontura koristeći zamenu za kost. (Buser et l. 2007, Chen, Buser 2008).

Beta trikalcijum-fosfat (betaTCP) ima sastav i strukturu vrlo sličnu prirodnim kostima, koja obezbeđuje osteokon-duktivni i biorazgradljivi efekat.

Beta TCP može izazvati diferencijaciju i proliferaciju osteo-blasta koja je uvećana u kombinaciji sa kolagenom tip I, zbog biokompatibilnosti sa različitim ljudskim ćelijama i proteinima u procesu zaceljivanja kostiju (Ormianer et al. 2006, Yang et al. 2013). Bioaktivnost BetaTCP i kolagena tip I (R.T.R. Cone, Septodont, France) potvrđena je u pre-thodnim kliničkim in vitro i in vivo studijama (Brkovic et al. 2008, 2012, Schwartz et al. 2007, Zou et al. 2005).

Očuvanje alveolarnog grebena odmah nakon vađenja zuba omogućava održavanje početnog volumena i mor-fologije kostiju i mekog tkiva u estetskoj zoni (Vignoletti et al. 2012). Ovaj postupak je manje invazivni postupak za povećanje alveolarnog grebena koji menja struktura-lnu arhitekturu kosti unutar alveole i minimizira apsorp-ciju spoljnog tkiva. Iz tog razloga očuvanje volumena al-veolarnog grebena je neophodno kako bi se implantatuspešno rehabilitovao u estetskoj zoni.

S obzirom na to da ne postoje podaci koji pokazuju efekat slaganja betaTCP i kolagena tip I (betaTCP/CIg) u estetskoj zoni maksile, za očuvanje alveolarnog grebena odmah nakon vadjenja zuba i za stabilizaciju alveolarnog mekog tkiva koristi se kolageni sundjer govedjeg porekla na me-stima očuvanja. Cilj izveštaja u nastavku jeste da se pri-kažu hirurški koraci koji će dovesti do pozitivnih rezultata regeneracije kosti i mekog tkiva.

Izveštaj slučaja (hirurški koraci i rezultati)

U izveštaju postavljanja implantata u estetsku zonu maksile, predstavljena je žena od 45 godina sa para-dontalnom bolešću na položaju 11 i 12 (Slika 1).

Slika 1: Paradontalna bolest – indikacija za vađenje

Minimalno invazivna ekstrakcija zuba izvršena je uz naknadnu kiretažu granulacionog tkiva i debridman alveole nakon ekstrakcije. Nakon vadjenja zuba, pre-gledom alveole utvrdjena su oštećenja na mestuekstrakcije centralnog sekutića na četiri zida, na mestu lateralnog sekutića na dva zida, sa pripada-jućim smanjenjem koštanih zidova, što je posledica parodontalnog oboljenja. (Slika 2).

Slika 2: Alveole nakon vadjenja sa nedostatkom alveolarnog zida

Nakon minimalno invazivnog vađenja zuba, debrid-man zidova alveole je uradjen u pogledu uklanjanjaperiradikularnog granulacionog tkiva. Dva bloka R.T.R. Cone-a se aplikuju u alveole tako da se ukla-paju sa prethodno hirurški obradjenim ivicama al-veole (Slika 5). Čestice R.T.R. Cone se kombinuju sa čvrstim delovima kosti unutar alveole gde su u kon-taktu sa mukoperiostealnim tkivom na mestu gde je parodontalna bolest razorila zid alveole. (Slika 3). R.T.R. Cone je pozicioniran do nivoa marginalne kosti (Slika 4).

Slika 3: Postavljanje R.T.R. Cone radi zaštite alveolarnog grebena u maksilarno-estetskoj zoni

Slika 4: R.T.R. cone unutar džepnog zida

Slika 5: priprema R.T.R. Cone I Hemocollagene

U slučaju odsustva bukalnog zida alveole i smanjenja kosti grebena, džepovi su bili ispunjeni i pokriveni sunđerastim kolagenom (Hemocollagene. Septodont, France) i pripremljeni za ovu indikaciju. Blok kolagena podeljen je pomoću sterilnih makaza u dva dela, a zatim modifikovan u oblik jednoslojne membrane pritiskom prsta. Jedna strana Hemocollagene membrane je pozicio-nirana ispod bukalne strane, a druga ispod palati-nalne gde je prikačena za gingivu, koja je prethodnopodignuta radi hirurških ispitivanja džepova. Materijal i gingiva su osigurani šavovima 7 dana, osta-vljajući centralni deo džepa otvoren kako bi spon-tano zacelio (Slika 6).

Slika 6: R.T.R. Cone I Hemocollagene zaštićeni šavovima

Proces epitelizacije spolja-šnje površine Hemocollagene membrane podra-zumeva u proseku 20 dana zaceljivanja što je u skladu sa kliničkim zaceljivanjem rane. U toku datog perioda nijedan neželjeni efekat nije primećen. Nakon 4 meseca regeneracije, zaštićeni lokalni deo je otvoren radi postavljanja implantata (AstraTech TX Implant System) (Slike 7-11).

Slika 7: Izgled alveolarnog grebena nakon 4 meseca

Slika 8: Očuvano hirurško mesto pre postavljanja implantata nakon 4 meseca zaceljivanja

Slika 9: CBCT izgled nakon 4 meseci zaceljivanja

Slika 10: Implantati Astra Tech TX postavljeni u očuvanim alveolama

Slika 11: Radiografija postavljenih implantata

Diskusija

Postavljanje implantata u prednji deo maksile bio je glavni izazov za hirurge zbog nedovoljnog volumena kosti u maksilarno-estetskoj zoni koja nastaje kao re-zultat očekivane fiziološke resorpcije grebena. Različite studije su pokazale da prednji maksilarni delovi nakon vađenja zuba poseduju visok rizik za resorpciju i smanjenje kosti zbog već oštećenih bu-kalnih zidova (Morjaria et al. 2014). Prikazano je da većina mesta u estetskoj zoni poseduje manje od 1mm debljine bukalne kosti zida, dok skoro 50% me-sta poseduje debljinu manju od 0,5mm (Januario et al. 2011). Pored toga, mesta u estetskoj zoni se verti-kalno smanjuju u roku od 8 nedelja nakon zaceljiva-nja sa debljinom zida bukalne kosti manjom od 1mm, kao što je i prikazano CBCT analizom (Chappuls et al. 2013). Još jedan zanimljiv ishod je dokumentovanu retrospektivi studija Lee i Poon (2016) gde je zapa-ženo da je sekundarno povećanje u estetskoj zoni bilo manje nakon očuvanja alveolarnog grebena, nego nakon spontanog zaceljivanja džepa. Ove činje-nice su zabrinjavajuće posebno kada je vađenje zuba povezano sa paradontalnom bolešću, gde se očekuje smanjivanje širine i visine preostale kosti. Najčešće se takvo stanje tretira pre horizontalnog i vertikalnog uvećanja uključujući regeneraciju kostiju.

Primena betaTCP sa kolagenom tip I radi zaštite al-veolarnog grebena je sada poznata metoda sa pozi-tivnim rezultatima. Istraživanja su pokazala da je zaceljivanje džepova u stanju nakon vađenja rezulti-ralo sa 42% nove kosti i koštane srži i 10% preostalog tkiva u periodu zaceljivanja od 9 meseci (Brkovic et al. 2012). Hemijski sastav betaTCP ima uticaj na pobolj-šanje mineralizacije usled lokalnog porasta koncen-tracije natrijum i fosfatnih jona, direktno stimulišući osteoblaste (Zerbo et al 2005). Slični histomorfo-metrijski rezultati o formiranju nove kosti dati su od strane Szabo et al. (2005), koristeći betaTCP kod pacijenata koji su podvrgnuti podizanju sinusnog dna u periodu od 6 meseci zaceljivanja. Kod istog hiru-rškog modela u postupku podizanja sinusa, Perieira et al. (2017) je nedavno potvrdio da je slična količi-na kosti, formirane nakon primene betaTCP same ili u kombinaciji sa autogenom kosti (sa otprilike 45%) sa pozitivno imunoizovanim koštanim uzorcima, po-kazala visoku ćelijsku aktivnost u slučaju oba tipa ma-terijala. Što se tiče područja preostalog tkiva, de O. Gorla et al (2015) je pokazao da betaTCP sama ili u kombinaciji sa autogenom kosti daje zadovoljavajuće rezultate u postupku podizanja maksilarnog sinusa, u cilju održavanja volumena preostalog tkiva tokom faze zaceljenja pre postavljanja implantata, prema procenama CBCT-a. 

Jedan od najbitnijih rezultata od velikog značaja jeste efekat kolagena ne samo kao deo betaTCP-a u R.T.R. Cone-u, već kao i materijal za zaceljivanje džepa u sunđerastoj Hemocollagen formi. Naime, upotreba kolagena tip I klinički može obuhvatiti direktan kon-takt sa krvnim ugruškom, vezujući otvaranje džepa, što obezbeđuje čestice materijala tokom rane faze zaceljenja. Sa stanovištva biologije, upotreba kolage-na tip I kao dodatak može da smanji vreme razvoja samog kolagena, da stimuliše prekursorske ćelije, povećava aktivnost osteoblasta i povećava kvalitet regeneracije (Zou et al. 2005)