Dr Markus T. Firla

Efikasni materijali, to su sa tačke gledišta praktičara oni za brzo i nežno postizanje suvog i jasno vidljivog marginalnog stanja gingive pa su odlični za korišćenje u sva-kodnevnoj rutini koja uključuje direktan ili indirektan tretman zuba. Međutim, mere koje se koriste za postupak ove vrste, poznat kao “retrakcija gingive”, neretko uzimaju toliko vremena koliko i naknadno punjenje zuba ili prethodno pripremanje prirodne krunice zuba. Dakle, ovaj članak opisuje inovativni proizvod koji je izuzetno pogodan za efikasnu retrakciju gingive bez korištenja retrakcionog konca, a koji zadovoljava kliničke zahteve.

Pošto nije bilo moguće ubaciti konac za retrakciju marginalne gingive, ali istovremeno je bilo neophodno postići efikasnu ali nežnu hemostazu pre uzimanja otiska, mera odabrana za neophodno upravljanje tkivom bila je aluminijum hloridni gel sa promenljivom viskoznošću u odnosu na temperaturu okoline. Ova sofisticirana osobina omogućava materijalu da se komforno primenjuje selektivno čak i u uskoj regiji sulkusa pre nego što gel pređe u stabilnu formu kao što je i poželjno zbog toplote u ustima.

„Tri komponente“ upravljanja tkivom

Tačno prikazivaje zubnih struktura za restaurativne ili protetske mere je apsolutni zahtev kada se na paramarginalnim, submarginalnim ili inframarginalnim površinama zuba mora raditi ili pouzdano identifikovati za dalju fazu obrade. Ovaj postupak, koji se u celini naziva upravljanje tkivom, sastoji se strogo govoreći od tri različita parcijalna koraka, koji se u zavisnosti od zahteva svakog konkretnog slučaja izvode pojedinačno ili u kombinaciji:

• Hemostaza
• Kontrakcija marginalne gingive (pomoću adstrigentnih sredstava)
• Retrakcija gingivalnog ruba (pomoću mehaničke sile)

Četiri različita proizvoda za gingivalno „upravljanje tkivom“ (hemostaza-kontrakcija-retrakcija). Reverzibilni temperaturno senzitivni viskozni Recegel od Septodonta (druga supstanca sa leve strane) pokazuje svoju sposobnost da prelazi u stanje gela kada se nalazi na staklenoj ploči zagrejanoj na 30oC. Na ovoj temperaturi koja je uporediva sa temperaturom u usnoj šupljini, ovaj proizvod nije previše čvrst niti suviše tečan. Takođe je evidentno da, u poređenju sa ostalim materijalima, nema problema da se istisne iz tankog šprica za aplikaciju na sobnoj temperaturi i moguća je ujednačena kontinuirana primena. Osobine materijala su veoma pogodne za manipulaciju sa i bez upotrebe konaca za retrakciju.

Ako ignorišemo činjenicu da je najpouzdani-ji metod sprečavanja krvarenja tkiva sulcus-a nastalog iritacijom zbog terapije, zaštita ovih struktura pomoću atraumatske procedure per se ili njihova zaštita sredstvima i odgovarajućim pomagalima (klinovi, žice, zaštitni instrumenti itd), prestanak krvarenja pogođenog margi-nalnog gingivalnog regiona se može ubrzati pomoću sredstava koja na odgovarajući način deluju u ovim regionima, kao što su npr.: epine-frin, aluminijum sulfat, gvožđe sulfat i aluminijum hlorid ili lokalno primenjena kompresija pomoću pamučnih rolni ili kape, konci smešteni u predeo ispod vrata zuba i tome slično. Sa kliničkog aspekta to znači da tradicionalne metode upravljanja tkivom često koriste kombinaciju mera za hemostazu i povlačenje marginalne gingive u regiji sulcus-a. Klasičan primer je postavljanje konca u gingivalni džep koji je prethodno natopljen hemostatičkim agensom. Međutim, kombinacija ova dva, u principu veo-ma različita procesa, može rezultirati gubitkom tkiva marginalnog parodoncijuma, naročito, u slučaju veoma tankih i uskih gingivalnih pros-tora. Inače povoljni uticaji pojedinačnih mera mogu biti štetni u kombinaciji. Stoga, kad god planirate manipulaciju u marginalnom parodoncijumu, preporučljivo je da razmotrite koji postupak će najmanje kompromitovati pogođeno tkivo. Npr., korišćenje odgovarajućih konaca u sulcus-u je odlična mogućnost za efikasno postizanje cilja, ali takođe i nežno povlačenje gingive i čak u zavisnosti od početne situacije za postizanje dodatne hemostaze zbog kompresije kapilara. Međutim, ovde je nephodno uzeti u obzir koliko je kompresija trajala na pojedinim delovima gingive kako bi isključili mogućnost naknadne posledične nekrotizirajuće ishemije. Iako je mehaničko povlačenje u kombinaciji sa astrigentnim agensima veoma korisno za beskrvno terapijsko područje, treba unapred razmotriti ukupnu količinu vremena koje će biti potrebno.

Za razumno upravljanje tkivom važno je znati to da se epinefrin apsorbuje preko izloženih regiona tkiva u organizam gde može dovesti do štetnih sistemskih efekata poznatih kao epinefrinski sindrom. To može rezultirati tahikardijom, povišenim krvnim pritiskom, ubrzanim disanjem, glavoboljom i anksioznošću. Osim toga vazokonstriktorno dejstvo epinefrina traje određeni period i kao rezultat toga u pogođenom tkivu može doći do vazodilatacije. Iako aluminijum sulfat koji je dugo vremena bio poznat kao metod za opštu hemostazu ne izaziva neželjene sistemske efekte, ispod gingivalnog tkiva može da izazove atrofiju alveolarnog grebena. Drugi problem je neprijatan ukus koji neretko izaziva neugodnost pacijenata koji su tretirani ovom supstancom. Sadržaj sumpora može takođe inhibirati potpuno vezivanje silikona za uzimanje otisaka ako alminijum sulfat nije potpuno uklonjen iz regije gde se uzima otisak.

Direktni klinički pregled nakon preparacije dva donja premolara. Brušenje zuba za kasnije prihvatanje teleskop krunice je moralo biti izvedeno bez gingivalnih konaca koji štite marginalnu okolnu gingivu jer su gingivalni džepovi bili duboki samo 0,5mm. Međutim, indikacija da se ostave najduži mogući patrljci za stabilno pričvršćivanje teleskop krunica nije dozvoljavala bilo koju drugu opciju nego dozvoliti da se granice preparacije prošire do fiziološki prihvatljivih u regiunu sulcusa. Ovo je rezultiralo krvarenjem marginalne gingive oštećene dijamantskim borerima za brušenje.

Ovo se odnosi na gvožđe sulfat kao jedan odnajpoznatijih agenasa za brz lokani prestanak krvarenja sa obzirom na to da je njegov hemo-stazni efekat posebno zasnovan na intravazal-noj koagulaciji na krajevima izloženog krvnog suda. Međutim, iznenadna koagulacija krvi pri povredi krvnih sudova u gingivalnom sulkusu, u nekim okolnostima rezultira ekstremnom akumulacijom crnkasto braon čestica koaguluma u tretiranim područjima što se može videti kao ozbiljan nedostatak specifičan za ovu sup-stancu sa obzirom da je uklanjanje površinskih krvnih ugrušaka dugotrajno i naporno. Puferirani rastvor aluminijum hlorida nema sistemske efekte kao aluminijum sulfat kada se lokalno primenjuje za hemostazu. Mogućnost oštećenja gingive sa 25% rastvorom alumini-jum hlorida poredi se sa 15% rastvorom gvožđe sulfata, a oba agensa su znatno manje štetna od aluminijum sulfata.

Brušeni premolari sa slike 2 i 3 nakon 2 minuta izlažu se gelu koji sadrži 25% aluminijum hlorida i naknadno prskaju gelom sa vodom iz multifunkcionalnog šprica na terapeutskom stolu. Pošto se ovaj specijalni proizvod brzo i u potpunosti razliva na niskim temperaturama može se potpuno ukloniti pomoću spreja za vodu. Marginalna gingiva ima savršenu hemostazu i možemo takođe uvideti i kontrakciju tkiva gingivalnog sulcusa.Takođe je moguće proceniti status patrljaka i primeniti odgovarajuću vrstu preparacije.

Racegel

Kao 25% aluminijum na bazi puferisanog glikola hloridni gel koji pokazuje reverzibilno temperaturno reakciono gelno ponašanje, Racegel se lako nanosi bez slivanja ili aglutinacije, što je veoma korisno za praktičare. Pri aplikaciji na zubnu supstancu i marginalnu gingivu termička aktivacija koja se javlja tokom adaptacije na temperaturu u usnoj šupljini doprinosi promeni viskoziteta ovog materijala dozvoljavajući ciljnu aplikaciju jer u početku slobodno teče u tankom mlazu niz čak i do teško pristupačnih šupljina. Zatim zbog termički indukovanog geliranja ostaje u dimenzionalno stabilnoj formi na mestu vlaženja periodoncijuma. Prskanje višenamenskim špricom stvara odličnu adhezivnu silu čak i na strmim stranama što se može pripisati temperaturno reverzibilnoj osobini ovog materijala. Sa kliničkog aspekta još jedna prednost kod upotrebe ovog proizvoda je da ne uzrokuje promenu boje gingive. Ni krvni ugrušci se ne formiraju pa nema potrebe za čišćenjem terapijskog polja.

Vreme izlaganja od 2 minuta po aplikaciji je neophodno za optimalnu hemostazu. Međutim, utvrđeno je da kod slabog krvarenja ovo vreme može biti i kraće zbog veoma dobrog hemostatičkog dejstva gela aluminijum hlorida. U slučaju većeg gingivalnog krvarenja treba napomenuti da se ne sme premašiti ukupno vreme izlaganja iste površine, koje iznosi 10 minuta kako bi se izbegao rizik za nastanak destruktivnih promena na parodontalnom tkivu. Izražen hemostatski efekat je praćen jasnim adstrigentnim efektom. U pojedinim slučajevima ovo omogućava mehaničko povlačenje slobodne gingive (na primer koncem ubačenim u sulkus) da se razdvoji u potpunosti. Nemoguće je preceniti prednost ove mogućnosti razdvajanja naročito sa vrlo delikatnim marginalnim gingivalnim uslovima u estetski kritičnim delovima vilice, jer u nekim okolnostima uprkos najvećoj pažnji javlja se preterano pomeranje marginalne gingive u odnosu na površinu. Posebno u radu sa keramičkim krunama i fasetama u regiji gornjih prednjih zuba javlja se rizik da posle operacije atrofirana bukocervikalna marginalna gingiva estetski ne zadovoljava i predstavlja trajnu pretnju za gotovu restauraciju čak i za iskusne, spretne i oprezne praktičare. Upotrebom Racegel-a izbegava se još jedan problem: neprijatan ukus u ustima. U kontak-tu sa jezikom u usnoj šupljini ovaj gel otpušta blago kiseo ukus sa nagoveštajem gorkog voća, pa nije previše neprijatnog ukusa... Najbolje bi bilo da ga probate sami!

Kako bismo bili na oprezu, uzimajući otisak za dugotrajne privremene nadoknade koje se izrađuju u laboratoriji, pre uzimanja primarnog otiska primenjuje se 25% gel aluminijum hlorida i upleteni konac (Ultrapak retraction Cord, Ultra-dentProducts) koji se stavljaju u gingivalne džepove. Savršeno povoljna kombinacija hemijski-indukovane-hemostatske akcije i mehaničkog povlačenja. Sve u svemu, nežna i efikasna, a iznad svega brza metoda upravljanja tkivom.

Preostali gornji prednji zubi 67-mo godišnje pacijentkinje nakon uklanjanja krunica u oblastima od 11 do 13 i od 21 do 23. Krunice su morale biti uklojene nakon prisustva kombinovanog rada duže od 20 godina. U područjima nosećih krunica i distalnih atečmena na očnjacima, marginalna gingiva je odreagovala zapaljenjem. Da bi se omogućio sistemski periodontalni tretman pre konačnog protetskog zbrinjavanja, neophodno je zaštititi prednje zube i dati savete za održavanje higijene. U tu svrhu neophodan je nežan rad.

Preostalo blago krvarenje je zaustavljeno pomoću drugog selektivno primenjivog gela direktno u marginalnoj regiji sulkusa (Obratite pažnjuna stabilan sloj gela u cervikalnom delu patrljka 21 nakon nanošenja tankom iglom). Ovde još jednom vidimo prednosti termogeling materijala koji omogućava preciznu primenu u željenoj oblasti. Vreme od izlaganja do ponovljenog prskanja još jednom je bilo 2 minuta.

Čak i najprijatniji preparat prouzrokovao je masovno krvarenje, što je sa inicijalnom, relativno širokom primenom Racegel-a praktično potpuno onemogućeno (vidi sliku). Kao što je navedeno od strane proizvođača, gel aluminijum hlorida deluje za dva minuta. Posle toga, krv i gel su bili temeljno isprani pomoću vodenog spreja.

Sledeće je uzimanje korekcionog otiska. Iako veoma delikatan zbog izuzetno plitkog sulkusa, granice preparacije su jasno vidljive. Ispoštovani su svi kriterijumi za dobijanje savršenog protetskog modela. Jasno je da upotreba gela aluminijum hlorida nije ugrozila kvalitet materijala za uzimanje otiska koji se koristi (Hydrorise Putty fast set i Hydrorise Extra Light Body fast set, Zhermack GmbH)

Zaključak

Proizvod Racegel za gingivalno upravljanjetkivom tokom uzimanja preciznih otisaka i punjenja koja se protežu u paramarginalni ili submarginalni gingivalni sulkus koji je Septodont predstavio na tržištu, predstavlja inovativni materijal sa kojim se tkivo marginalnog parodoncijuma može pripremiti lako bez mehaničkih povreda ili bolova za pacijenta. Viskozitet gela aluminijum hlorida promenljiv je na temperaturi što znači da dok se ne zagreje u ustima može se koristiti u slobodnom toku. Primenjuje se pomoću izuzetno tanke igle koja pruža optimalnu kontrolu čak i kod teško pristupačnih gingivalnih džepova. Kada je postignuta temperatura u ustima nastupa efekat termogeliranja i materijal ostaje stabilan u ustima bez klizanja i slivanja. Još jednom, jednostavnom, brzom i potpunom uklanjanju Racegel-a u velikoj meri pomaže i činjenica da kada se materijal prska vodom iz višenamenskog šprica, temperatura opada i materijal se opet vraća u stanje tečnosti u kojem se lako može isprati. Nakon potrebnog vremena ekspozicije od 2 minuta, atraumatski adstrigentni efekat na parodontalno tkivo se manifestuje kao optimalno kontrolisana hemostaza i otvaranje sulkusa. U poređenju sa drugim, ne tako efikasnim proizvodima, Racegel definitivno opravdava svoju cenu ako uzmemo u obzir odnos troškova i koristi. Na kraju krajeva nema sumnje da je princip „vreme je novac“ uopšte važeći i kod postupka upravljanja gingivalnim tkivom tokom protetičkog zbrinjavanja, uključujući i konzervativu.

Autor: Dr Markus T. Firla