SUOČAVANJE SA ENDODONTSKIM NEUSPESIMA

Cilj endodontskog tretmana je sprečavanje zapaljenja i postizanje produženog dejstva postupka. Da bi to učinili, veoma je važno pratiti odgovarajuće tehnike tokom planiranja tretmana, dizajna pristupnog kaviteta kao i faze pripreme. Ono što je takođe važno je protokol irigacije koji može dramatično uticati na ishod. Poslednja ali ne najmanje važna je odabrana tehnika obturacije za trodimenzionalno popunjavanje prostora kanalnog sistema koja je presudna za bogat i visok nivo uspeha. U poslednje vreme naši mogući izbori tehnike obturacije su prošireni. Tokom preparacije pristupnog kaviteta, kliničar je sklon da napravi greške koje mogu dovesti do problema tokom sledećeg koraka, a to je traženje kanala. Prilikom pripremanja ulaza u komoru pulpe, od ključne je važnosti da se vizualizuje pod komore i da se pronađu svi ulazi u kanale. Prema literaturi NEC pristupni dizajn nema bitnu razliku u odnosu na dizajn CEC pristupa u pogledu biomehanike, ali ona može uticati na vidljivost kanala kao i na mogućnost prolaska u središnjem delu krivine. Prilikom traženja kanala i faze pripreme kaviteta moguće je napraviti i greške. Možemo da nađemo različite vrste problema koji se mogu javiti. Prvo je perforacija na podu komore pulpe. Najčešće se javlja zbog neadekvatne tehnike traženja ulaza u kanale. Lekar mora biti veoma pažljiv tokom ovog koraka jer rešavanje ovog problema može biti nemoguće zbog biomehaničke strukture zuba. Ono što takođe treba uzeti u obzir je da zaptivanje dna pulpe zavisi od materijala. Možemo birati između različitih materijala i metoda.

Prilikom pripreme kanala kliničar je sklon da stvori mnogo grešaka na primer slučajno via falsa, perforacije kanala, ili drugih koje nisu navedene. Jedna od najstresnijih grešaka za kliničara je perforacija zida kanala korena. Perforacija u prostoru kanala može nastati zbog korišćenja pogrešnih instrumenata ili zbog pogrešne tehnike uopšte, kao i zbog in-tenzivnog struganja u kanalu. Ovo se može stvoriti na unutrašnjoj krivini kanala. Kada se ovo desi u većini slučajeva smo naišli na krvarenje i probleme smanjene vidljivosti u kanalu. Stvari postaju komplikovanije kada se bavimo starim perforacijama koje su povezane sa komplikacijama.

Tehnika

Suočavanje sa unutrašnjim perforacijama krivine je teško i može biti posebno otežano kada je perforacija velika. Da bi zatvorili perforaciju, potrebno je da izaberemo odgovarajući materijal. Biokeramika bi trebala biti materijal izbora. Rukovanje materijalom i vremenom rada takođe je veoma važno u ovom slučaju. Tehnika primene je stvarno jednostavna jer trebamo koristiti biokeramičke špriceve sa savitljivom iglom. Prilikom pripreme starih perforacija od posebnog je značaja čišćenje i osvežavanje margina. Važno je da se prostor kanala dobro osuši. Da bi se to postiglo, važno je uključiti odgovarajuće ispiranje i aktivaciju tečnosti. Za indukciju lečenja kostiju ključno je apikalno punjenje i uklanjanje uzroka infekcije kao stimulacija kosti uz odgovarajući izbor materijala kao zaptivača/punjenja.

Slučaj 1

Pacijentkinja starosti 36 godina upućena je u našu praksu doktoru za lečenje ekstenzivne perforacije na zubu 46 u srednjem i distalnom delu korena. Urađeno je CBCT kao i RVG ispitivanje. Na CBCT je uočena velika perforacija kosti.

Klinički je zabeležen veliki gubitak strukture zuba. Pacijentkinja je upoznata sa poteškoćama u postupku i brzinom lečenja koje je prihvatila. Nakon date anestezije, koferdam je postavljen na zub 46. Preostali karijes je uklonjen i urađena je dezinfekcija radnog polja sa hipohloritom. Prema CBCT-u bilo je dve per-foracije, mezijalna i distalna. Posle postavljanja kolagenske membrane u perforacije radi stvaranja jonske podrške za biokeramiku, postavljen je Biodentin (Septodont). Ovaj materijal je izabran zbog fenomenalnog rukovanja i kratkog vremena postavljanja što je najvažnije kada lekar vrši tretman tokom jedne seanse. Biodentin (Septodont) je zamešan prema uputstvu za upotrebu i postavljen na licu mesta. Cement je blago kondenzovan i oblikovan papirnim poenima.

Nakon finalnog podešavanja materi-jala koje traje oko 10-11 min izvršen je postupak pripreme kanala. Koriste se recipročne turpije veličine 25/08. Tokom ove procedure korišćena je obimna količina tečnosti za ispiranje Po završetku apeksa priprema je završena. Uveden je konačni protokol za ispiranje, kao i aktiviranje irigacije sa ultrazvučnim uređajem (6000 Hz). Zbog nedostataka povezanih sa apikalnim područjima, odlučeno je da se u terapiju uključi biokeramički zaptivač kao punjenje ( BioRoot RCS, Septodont). Tehnika obturacije je izvedena i zub je pravilno zatvoren sa kompozitnim materijalom direktnom tehnikom. Zbog biomehanike to je bilo van okluzalne ravni. Pacijentkinja je obaveštena o potrebi restauracije sa indirektnim onlejom. Završna rekonstrukcija bila je planirana da se izvede uz pomoć CAD/CAM-a i brušenjem kompozitnog materijala.

Posle 4 meseca pacijentkinja je primljena na kontrolu. Urađen je i CBCT, na njemu je jasno vidljiv proces lečenja i da se kost ponovo obnavlja.

Slučaj 2

Pacijentkinja starosti 41 godina upućena je u našu praksu za lečenje zuba 36. Posle CBCT i RVG ispitivanja bilo je vidljivo da postoji neka greška usled nepravilne obturacije i verovatno irigacije. Kontrola infekcije u ovom slučaju nije uspela, međutim zub je bio asimptomatičan. Doneta je odluka o ponovnom postupku koji smo pratili.

Nakon primene anestezije postavljen je koferdam. Pristupni kavitet kreiran je ravnim linijama. To je bilo moguće zbog velike kompozitne restauracije. Bilo je nemoguće spasiti restauraciju jer se to trebalo ukloniti i promeniti zbog marginalnog curenja. Traženje ulaza u kanale i redefinisanje zida vršeno je ultrazvučnim nastavkom Cavi (VDW).

Faza pripreme obavljena je uz pomoć recipročnih instrumenata 25/08. Izvršen je protokol ispiranja i aktivacije tečnosti.

Zbog velikih vidljivih nedostataka, odlučeno je da se koristi biokeramički punjač/zaptivač (BioRoot RCS, Septodont) sa gutaperka poenima.Punioc je blago ekstrudiran u cilju stimulisanja procesa lečenja.

Zub je restauriran direktnim kompozitom i obnovljen je sa završnim kompozitnim onlejom.

Pacijentkinja je obaveštena o potrebi kontrolnih poseta. Posle 4 meseca ona se javila na kontrolni pregled. Obavljen je CBCT i primećen je proces očvršćavanja.

Zaključci:

Endodontska terapija se razvija u poslednjoj deceniji. Mi kao kliničari možemo posmatrati veliko poboljšanje u pripremi kanala, kao i sve ostale aspekte endodontskih procedura. Međutim, najvažniji faktor koji određuje naš tretman je iri-gacija i obturacija, koji ako su povezani sa mudrim i pravilnim izborom materijala trebali bi nam obezbediti dugoročan uspeh. Prema tome, u pogledu opservacije prostora kanala, biokeramika je najbolja opcija.