Autori teksta

Stomatolog: Tim Hausdörfer. Dr. med. dent

Zubni tehničar: Joachim Riechel. M.D.T.

Kratki pregled

Pacijent: 55-godišnja pacijentkinja sa neadekvatno restauriranom denticijom i smanjenom vertikalnom dimenzijom okluzije.

Izazov: Pacijentkinja je želela poboljšanje estetike svojih prednjih zuba i sveobuhvatnu oralnu rehabilitaciju.

Lečenje: Izvršena je parodontalna i konzervativna predobrada. Funkcijska predobrada uključivala je podizanje zagriza pomoću centričnog splinta. Zadnji zubi su restaurirani pomoću slojevanih i glaziranih krunica i mostova sa cirkonijum okvirima. Estetska restauracija gornjih prednjih zuba obavljena je s krunicama i fasetama izrađenim od ciroknijum ojačane litijum silikatne keramike (Celtra® Duo).

UVOD

Ciroknijum ojačana litijum silikatna keramika (ZLS) ima dobra mehanička i optička svojst-va. Njena mehanička čvrstoća čini je priklad-nom za delimične i potpune bočne krunice i takođe - zahvaljujući dobroj usklađenosti nijansi i izvrsnoj mogućnosti poliranja - za prednje estetske restauracije (kao što su fasete). Ovaj članak prikazuje svestranu pri-menu ZLS restauracije napravljene pomoću CAD/CAM-a (Celtra Duo; Dentsply Sirona Restorativa, Konstanz, Nemačka) na temelju složenog slučaja pacijentkinje sa opsežnim restaurativnim potrebama lečenja.

Prikaz slučaja

55-godišnja gospođa predstavljena na Odeljenju za preventivnu stomatologiju, parodontologiju i bolesti zuba Univerziteta Göttingen. Kliničko i radiološko ispitivanje otkrilo je denticiju koja je bila nedovoljno obrađena punjenjem i zubnim nadoknadama, te je pokazivalo gubitak vertikalne dimenzije okluzije (Slike 1 i 2). Na zubima 24, 25, 26, 27, 37, 38, 35, 47 i 48 pronađeni su neadekvatne restauracije (sekundarni karijes). Postojeći most (17-15, 14) bio je nestabilan zbog velikih keramičkih preloma. Izgubljen je deo tvrdog tkiva gornjih sekutića sa njihovim kompozitnim restauracijama, zbog trenja i vestibularne erozije. Endodontsko lečenje zuba 34 bilo je prikladno, dok je zub 46 zahtevao primarni endodontski tretman zbog ireverzibilnog pulpitisa. Svi ostali zubi bili su vitalni i bez simptoma. Parodontalni nalaz pokazao je umereni gingivitis (indeks parodontnog pregleda < 3 u svim kva-drantima). Zubi 13, 23, 24, i 43 dodatno su pokazali vestibularne gingivalne recesije.

Klinička osnovna situacija.                                               Radiograf početne situacije.

Osim oralne rehabilitacije, pacijentkinja je takođe želela poboljšati estetiku svojih prednjih zuba.Prvo je dobila opsežne upute za oralnu higijenu i profesionalno čišćenje zuba. Neadekvatne restauracije na zubima 24, 25, 26, 27, 35, 37 i 47 zamenjene su restauracijama (Luxacore, DMG, Hamburg, Nemačka) koje su adhezivno cementirane (OptiBond FL, Kerrhawe SA, Bioggio, Švajcarska). Zubi 38, 48 i karijesi klase V zuba 24 i 33 konačno su restaurirani kompozitnim punjenjem (Venus, Heraeus Kulzer, Hanau, Nemačka). Na gingivalnim recesijama na zubima 13 i 23 nisu izvođeni hirurški zahvati jer je bila prisutna dovoljna količina pričvršćene gingive te nije zapažena dalja progresija. Osim toga, pacijentkinja je imala nisku liniju osmeha, što znači da to nije predstavljalo estetske probleme. Stomatološki stručnjak zdravstvenog osiguranja pacijenta izradio je i proverio formalni plan lečenja i procenu troškova. Odobrene su sledeće mere: restauracija krunicama na zubima 11, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 35, 37 i 47 plus prerada mosta 17-14. Funkcionalna priprema, sprovedena je pomoću centričnog splinta u gornjoj vilici koja je simulirala zagrižaj podignut za 2mm. Na pacijentkinji se nisu uočavali nikakvi simptomi mioatropatije ili kraniomandibularne disfunkcije, nakon što joj je uspostavljena nova vertikalna dimenzija okluzije. U prvom koraku protetskog lečenja, zadnji zubi bili su sanirani krunicama (zubi 14, 26, 27, 37 i 47) i mostom (zubi 17 – 45) u slojevanom cirkonu. Zubi 32 – 42 su izbe-ljeni i njihovi incizalni rubovi klinički su produženi kom-pozitnim restauracijama (Essentia i G-Premio Bond; GC, Bad Homburg, Nemačka) kako bi se dobio ujednačen estetski rezultat. U okviru Celtra Campus Challenge, pacijentu se može ponuditi isplativ i estetski tretman gornje vilice: zubi 21 i 22 su obrađeni krunicama a zubi 11, 12, 13 i 23 fasetama. Osim toga, na zubima 24 i 25 stavljene su delimične krunice. Za planiranje keramičkih restauracija, kreiran je wax-up koji je potom razvijen u kompozitni model (slike 3 i 4) (Luxatemp; DMG). Na temelju Vita Classic vodiča za nijansiranje (Vita, Bad Säckingen, Nemačka), odabrana je zubna nijansa (A2).

Mock-up.

Osnovna situacija za dizajniranje estetskih prednjih restauiracija nakon podizanja zagrižaja u bočnoj regiji.

Preparacija (slika 5) je sledila smernice pripreme za sve keramike [1] i odgovarajuće minimalne zahteve debljine zida za litijum silikatne keramičke restauracije. Preparacija za delimične krunice 24 i 25, imala je zaobljene uglove unutrašnjih linija i rub od 90° na granici preparacije. Za preparaciju faseta (13, 12, 11, 23), na labijalnom aspektu bilo je uklonjeno 0.5-0.7 tvrdog tkiva, te je omogućeno udubljenje od 0.5 mm (Slika 6). Intaktne proksimalne površine ostale su netaknute. Inače, zubi su bili pripremljeni za kružne pune fasete (“krunice od 360 stepeni”). Krunice zuba 21 i 22 pripremljene su sa kružnim rubom od 1 mm. Smanjenje incizalnih rubova moglo bi se otkloniti kao posledica podizanja zagrižaja za 2mm.

Priprema parcijalnih krunica i faseta, okluzalni prikaz. 

   Priprema, vestibularni prikaz.  

Uzet je konvencionalni otisak gotovih zuba, te su skenirani modeli. Pre snimanja, retrakcioni konci (UltraPak; Ultradent, South Jordan, Utah, SAD) postavljeni su za gingivno povlačenje oko isprepariranih zuba. Zadržani proksimalni kontakti razdvojeni su tankim matričnim trakama. Otisak je uziman pomoću silikona dodatnog tipa, odjednom ali u dve faze (Aquasil, Dentsply Siro-na Restorative) (Slika 7). Konvencionalni otisci i modeli, olakšali su proces digitalnog dizajniranja omogućavajući laboratorijski napravljen wax-up i naknadno prilagođavanje restauracija. To je značilo da nisu bile potrebne gotovo nikakve intraoralne korekcije.

Otisak uzet sa Aquasilom.

Providan vakuumom oblikovan splint (Erkodent, Pfalzgrafenweiler, Nemačka) najpre je izrađen pomoću wax-upa, čime je omogućena proizvodnja privremenih restauracija masom (Luxatemp; DMG). One su nakon toga spojene na pripremljene zube s Prime & Bond XP (Dentsply Sirona Restorative) i tečnim kompozitom (Baseliner; Heraeus Kulzer). Same restauracije izrađene su pomoću Cerec CAD/CAM (Dentsply Sirona, Bensheim, Nemačka). U tu svrhu, modeli su skenirani pomoću BlueCam (Dentsply Sirona) (Slika 8). Zubi od wax-upa su digitalno kopirani i upotrebljeni za dizajniranje restauracija (Cerec software v. 4.4 koristeći Biogeneric Copy opciju, Dentsply Sirona) (Slika 9).

Digitalni model.                                                           Digitalni dizajn restauracije.

Restauracije su izrezane iz blokova cirkonijum ojačanog litijum silikata (Celtra Duo; Denstply Sirona Restorativa) A2 HT nijanse, vodom ohlađenim dijamantnim borerima i prilagođen na modelu (Slike 10 i 11).

          Izglodane restauracije na modelu.                              Jedna krunica izglodana od keramičkog bloka.

Nakon što je osigurano da su restauracije čiste, bez masnoća i ostataka, dorađene su bojama i glazurama, te su ispečene. Intenzivan efekt nijansi (Slika 12) postignut je ponavljanjem ciklusa nanošenja i pečenja materijala. Prvo pečenje boja/glazura bilo je na 820°C a drugo na nižoj temperaturi od 770°C.

Konačne prilagođene restauracije nakon bojenja i glaziranja.

Restauracije su ugrađene pomoću gela na bazi glicerina (Try-In; Ivoclar, Schaan, Lihtenštajn). Zatim se vodilo računa o dobrom rubnom zatvaranju, ispravnim proksimalnim kontaktima, skladnoj konturi incizalnih rubova i odgovarajućoj nijansi. Napravljene su manje korekcije pomoću dijamantnog borera koji je pre toga pokvašen, nakon čega je usledilo poliranje. Nakon probe, zubi su izolovani gumenom pregradom i očišćeni. Keramičke restauracije su jetkane na lepljivu površini pomoću hidrofluorne kiseline (Ultradent Porce-lain Etch; Ultradent, South Jordan, Utah, SAD) 30 sekundi i kondicionirani rastvorom silana (Calibra, Dentsply Sirona Restorativa) 60 sekundi. Zubi su kondicionirani pomoću 36% fosforne kiseline (DeTrey Conditioner 36; Dentsply Sirona Restorativa) 30 sekundi na gleđi i 15 sekundi na dentinu i potom sa Prime & Bond® XP + Self-Cure Activator (Dentsply Sirona Restorativa). Calibra smolasti cement dvostruko-vezujući (Dentsply Sirona Restorativa) upotrebljen je za adhezivno cementiranje punih i delimičnih krunica. Fasete su korišćene sa cementom za blago cementiranje (Calibra Esthetic Resin Cement, Dentsply Sirona Restorativa). Nakon temeljnog odstranjivanja bilo kakvog viška smole i laganog cementiranja, proverena je okluzija, a restauracije su polirane (Slike 13 i 14). Ciroknijum ojačane litijum silikatne keramike karakteriše dobra mogućnost poliranja i prilagođa-vanje nijansama susednih struktura (Slike 15 i 16).

Završni restauracijski rezultat nakon cementiranja.             Završni restauracijski rezultat nakon cementiranja.

    Preoperativni osmeh i profil usana. 

                   Postoperativni osmeh i profil usana.                      

Zaključak

Već nakon glodanja ZLS keramika ima veliku čvrstoću [2] i može se cementirati odmah nakon poliranja. U ovom slučaju, međutim, odlučili smo se za saradnju sa laboratorijom u izradi restauracija, budući da se istovremeno mora izrađivati puno restauracija, jer se estetski rezultat i mehanička čvrstoća keramike mogu dodatno poboljšati dodatnim pečenjem mrlja i glazura. Digitalno dizajniranje nekoliko restauracija bilo je znatno olakšano pomoću laboratorijskog wax-upa. Prilagođavanjem restauracija na modelu, moglo se smanjiti vreme pacijenta na stolici. Cementiranje sa Calibrom bilo je vrlo ugodan proces jer bilo koji kompozitni ostatak se mogao lako ukloniti i zato što se na optička svojstva ZLS keramike nije štetno uticalo. Vrlo dobri estetski rezultati mogu se postići sa ZLS čak i za monolitne keramičke restauracije.ZLS keramika ima poboljšana mehanička svojstva u odnosu na litijum disilikatnu keramiku [3]. Međutim, samo je nekoliko izveštaja o kliničkoj upotrebi do sada dostupno [2, 4]. Klinička ispitivanja još uvek su u toku.