Prikaz kliničkog slučaja - doc. dr. sc. Anja Baraba i prof. dr. sc. Ivana Miletić,Zavod za endodonciju i restaurativnu stomatologiju, Stomatološki fakultet,Univerzitet u Zagrebu, Hrvatska.

Glasjonomer cementi (GIC) su jedinstveni dentalni materijali zbog mogućnosti hemijskog vezivanja na gleđ i dentin, imaju svojstava koja su slična tvrdim zubnim tkivima kao i zbog svoje bioaktivnosti i otpornosti na vlagu (1). Od njihovog razvoja 1972. godine kada su se koristili za izradu ispuna u cervikalnom području zuba (2), spomenutim materijali-ma su se pokušala poboljšati njihova svojstva, posebno mehanička otpornost i čvrstoća. U poslednje vreme se pokušava povećati čvrstoća GIC-a dodatkom cinka u sastav materijala ili promenom i poboljšanjem čestica stakla. Mikro-laminirani glasjonomer cement (na tržištu poznat kao EQUIA restaurativni sistem), pojavio se na Evropskom tržištu 2007. godine. Gurgan i sar. (3) su pokazali u svom kliničkom istraživanju, u kojem su uporedili mikro-laminirani glasjonomer restaurativni sistem i mikropunjeni hibridni kompozit na bočnim zubima, imaju slične i klinički uspešne rezultate posle šest godina za oba ispitana materijala. Ostala istraživanja su takođe potvrdila dugotrajnost mikrolaminiranog glasjonomer cemenata u bočnom području, pokazujući klinički uspeh posle perioda od jedne do šest godina (4-7). Istraživanje u kojem je EQUIA sistem upoređen s Riva glasjonomer cementom (SDI), pokazalo je veću uspešnost mikro-laminiranog od konvencionalnog glasjonomera obzirom na usk-lađenost boje materijala i zuba kao i retenciju ispuna nakon šest godina kliničkog praćenja (8). U istom istraživanju je donešen zaključak da su, usprkos manjim lomovima ispuna koji su se mogli popraviti, klinički rezultati rada s mikro-laminiranim glasjonomer cementom (EQUIA) izvrsni, čak i kod izrade većih ispuna u bočnom području, klase II, nakon šest godina. GC je nedavno predstavio novu generaciju glasjonomer cemenata koji se baziraju na stakleno hibridnoj tehnologiji. Prema proizvođaču, nova matrica s česticama punilaca stakla sadrži čestice punila (fluor-alu-minij-silikatnog stakla) različitih veličina, slično kao kod hibridnih kompozita. Restaurativni sistem dostupan na tržištu kao EQUIA Forte čine EQUIA Forte Fil (mikro-laminirani glasjonomer cement) i premaz EQUIA Forte Coat (slika 1).

Slika 1. EQUIA Forte Fil sistem

Uz veće čestice punilaca EQUIA Forte Fila (oko 25 μm), materijalu su dodate i manje čestice (oko 4 μm) koje su visoko reaktivne i koje povećavaju čvrstoću i otpornost restauracija. Prednost dodavanja visoko reaktivnih i manjih čestica fluor-aluminij-silikat-nog stakla je povećanje reaktivnosti čestica stakla otpuštanjem metalnih jona, koji podržavaju umrežavanje poliakrilne kiseline (9). EQUIA Forte Fil takođe sadrži poliakrilnu kiselinu visoke molekularne težine čime je matrica cementa čvršća i hemijski stabilnija (9). Sami punioci EQUIA Forte Fil materijala omogućavaju 10% veću čvrstoću na savijanje u poređenju sa kombinacijom EQUIA Fil i EQUIA Coat. U kombinaciji s EQUIA Forte Coat premazom, čvrstoća na savijanje se povećava za 17%, a energija savijanja za gotovo 30% u poredjenju sa standardnom EQUIA. EQUIA Forte Coat zasniva se na istoj tehnologiji kao EQUIA Coat, s česticama nano punilaca jednoliko raspršenim u tečnosti premaza, uz dodatak novog, multifunkcionalnog i visoko reaktivnog monomera. Ovaj monomer čini sloj premaza čvršćim i glađim. Dodavanje multifunkcionalnog monomera ma-terijalu EQUIA Forte Coat povećava površinsku tvrdoću materijala za gotovo 35% i otpornost na trošenje za više od 40% u poređenju sa materijalom EQUIA Coat.

Karijesne lezije u dentinu mogu se podeliti u dva sloja (10). “Inficirani dentin”, tj. meki sloj dentina bogat bakterijama i nesposoban za remineralizaciju (11), treba odstraniti. “Aficirani (zahvaćeni) dentin” bliže pulpi, s potencijalom remineralizacije, ne bi se trebao uklanjati (11). Zahvaćeni dentin je često taman i obojen, ali vitalan i minimalno zahvaćen bakterijama. Kako bi se omogućilo razlikovanje između ta dva sloja dentina, prema pulpi se trebaju koristiti samo ručni instrumenti (ekskavatori) umesto borera. Korišćenje ručnih instrumenata za odstranjivanje karijesom zahvaćenog tkiva, deo je atraumatske restaurativne tehnike (ART) lečenja, koja je razvijena 1980-ih godina. U modernoj stomatologiji često se koristi modifikovana ART tehnika budući da se rotirajućim instrumentima otvaraju kaviteti i uklanja se karijesna lezija na bočnim površinama zuba. Na taj način se izbegava prekomerna preparacija kaviteta i otvaranje vitalne i asimptomatske pulpe. Ako je zub vitalan i asimptomatičan, čak se može ostaviti mekani, inficirani dentin na dnu kaviteta. Kada bakterije nemaju izvora hrane, usled pečaćenja kaviteta bioaktivnim materijalom kao što je glasjonomer cement, dalji razvoj karijesne lezije će se zaustaviti. Glasjonomer cement je materijal baziran na vodi koja omogućava migraciju jona u materijalu i deluje kao rezervoar jona fluora, uz stalan proces otpuštanja i preuzimanja istih, čime se povećava nivo fluorida u pljuvačci, plaku i tvrdim zubnim tkivima (12). Fluoridi se ispočetka brzo otpuštaju iz glasjonomer cemenata, nakon čega sledi brzo smanjenje otpuštanja (13). Osim uklanjanja izvora hrane kod postavljanja glasjonomer cementa za zatvaranje dubokih karijesnih lezija, početni efekat fluorida iz materijala takođe će smanjiti broj živih bakterija i podstaći će remineralizaciju tvrdih zubnih tkiva (14). Osim uloge fluorida u remineralizaciji, dokazan je prenos jona kalcijuma, fosfata i stroncijuma iz glasjonomer cementa duboko u demineralizovani dentin i okolnu gleđ (15). Jedna od glavnih prednosti glasjonomer cementa je hemijska veza s tvrdim zubnim tkivima pomoću mehanizma razmene jona. Adhezija između tvdog zubnog tkiva i materijala nastaje usled otpuštanja jona kalcijuma i aluminijuma iz cementa i jona kalcijuma i fosfata iz gleđi i dentina, čime nastaje sloj bogat jonima (16). Veza između glasjonomer cementa i zuba je tako čvrsta da će, kada se materijal stvrdne, svaki lom biti kohezivan, tj. unutar materijala. Ako želimo očuvati vitalnost pulpe i ukloniti samo inficirani dentin, preporučuje se upotreba visoko viskoznih glasjonomer cemenata budući da se njegova čvrstoća vezivanja na zahvaćeni dentin ne smanjuje u poredjenju s čvrstoćom vezivanja na zdravi dentin (17), dok kompozitni materijali imaju manju čvrstoću vezivanja na dentin zahvaćen karijesom (18).

Pacijentkinja, stara 23 godine, javi-la se u stomatološku ordinacijuzbog duboke karijesne lezije na desnom donjem prvom kutnjaku (slika 2).

Slika 2. Klinički izgled duboke karijesne lezije na desnom donjem prvom kutnjaku

Pomoću rtg snimka je utvrđena dubina karijesne lezije (slika 3). Nakon primene lokalne anestezije, karijesna lezija je uklonjena modifikovanom ART tehnikom, čime je odstranjen samo inficirani dentin (slika 4).

Slika 3. Rtg snimak duboke karijesne lezije na desnom donjem prvom kutnjaku

Slika 4. Uklanjanje karijesne lezije modifikovanom ART tehnikom

Na-kon kondicioniranja kaviteta Dentin Conditioner-om (GC, Tokio, Japan) u trajanju od 20 sekundi, postavljen je EQUIA Forte Fil (GC, Tokio, Japan) materijal u kavitet (slika 5).

Slika 5. Ispun od EQUIA Forte Fil sistema na donjem desnom prvom kutnjaku

Nakon završne obrade ispuna, EQUIA Forte Coat (GC, Tokio, Japan) je nanešen na površinu i polimerizovan svetlom polimerizacione lampe (D-Light DUO LED) u trajanju od 20 sekundi (slika 6, slika 7).

Slika 6. Nanošenje materijala EQUIA Forte Coat

Slika 7. Završni izgled ispuna posle tri meseca

Slike 8-10. Slike EQUIA Forte staklene matrice pod pretražnim elektronskim mikroskopom u poređenju s matricom drugih glasjonomera

Autori:

doc. dr. sc. Anja Baraba

Anja Baraba je docent na Zavodu za endodonciju i restaurativnu stomatologiju na Univerzitetu u Zagrebu u Hrvatskoj. Diplomirala je na Stomatološkom fakultetu Univerziteta u Zagrebu. Bila je demonstrator na Zavodu za histologiju i embriologiju a dobitnica je Rektorove nagrade, kao i dve državne stipendije. Zaposlena je kao istraživač i viši asistent na Zavodu za endodonciju i restaurativnu stomatologiju od 2007. godine. Doktorirala je 2011. godine i postala docent 2014. godine. Završila je specijalizaciju iz endodoncije i restaurativne stomatologije 2013. godine. Objavila je naučne i druge članke u časopisima indeksiranima u Current Contentsu i drugim časopisima. Član je Hrvatske stomatološke komore, Hrvatskog društva za endodonciju, Hrvatskog medicinskog udruženja, Evropskog endodontskog društva i IADR-a. Sekretar je Hrvatskog društva za minimalno interventnu stomatologiju.

prof. dr. sc. Ivana Miletić

Prof. dr. sc. Ivana Miletić rođena je 1971. godine u Zagrebu. Diplomirala je na Stomatološkom fakultetu Univerzitetu u Zagrebu 1995. godine. Otada je zaposlena na Zavodu za endodonciju i restaurativnu stomatologiju Univerzitetu u Zagrebu, gde je 2008. godine postala redovni profesor i aktivno učestvuje u nastavi iz kliničkih i pretkliničkih predmenta kao i u trajnoj edukaciji. Rukovodilac je i postdiplomskih specijalističkih i doktorskih kolegijuma. Magistrirala je 1998. godine, doktorirala 2000. godine, a specijalistički ispit iz endodoncije i restaurativne stomatologije položila je 2004. godine.Autor je i koautor četiri udžbenika i niza naučnih, preglednih, edukacionih i specijalizovanih članaka, citiranih u brojnim međunarodnim časopisima i udžbenicima. Posebno je specijalizovana za područje endodoncije, u kojem aktivno radi na različitim naučnim projektima od 1996. godine do danas. Učestvovala je na mnogim nacionalnim i međunarodnim kongresima, gde je održala brojna predavanja. Aktivni je član Hrvatske stomatološke komore, Hrvatskog društva za endodonciju, Hrvatskog medicinskog udruženja, Evropskog endodontskog društva, Evropske organizacije za istraživanje karijesa (ORCA) i IADR-a. Predsednica je Hrvatskog društva za minimalno interventnu stomatologiju.